NHIỄM TRÙNG NIỆU Ở TRẺ EM

1. Tần suất nhiễm trùng niệu ở trẻ trai và trẻ gái

• Nhiễm trùng niệu ở trẻ em rất thường gặp ở trẻ gái. Ở những tháng đầu sau sinh, nhiễm trùng niệu thường gặp ở trẻ trai hơn. Ðến lứa tuổi đi học, nhiễm trùng niệu xảy ra ở 0,03- 1,2% trẻ trai và 3- 5% trẻ gái. Ở trẻ trai, thời điểm thường bị nhiễm trùng niệu nhất là trong vòng 6 tháng đầu sau sinh, còn ở trẻ gái là 2- 3 tuổi.

2. Các triệu chứng nhiễm trùng niệu ở trẻ em

• 66% có sốt, 55% có triệu chứng kích thích đường tiểu, 40% có triệu chứng ăn kém, 35% có ói, 31% có tiêu chảy và khoảng 10% có chướng bụng và vàng da.
• Thông thường, chỉ có 2 loại nhiễm trùng niệu là viêm bàng quang và viêm thận- bể thận. Viêm bàng quang có triệu chứng điển hình gồm tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, đau trên xương mu, đôi khi có tiểu không kiểm soát. Nước tiểu có mùi rất hôi. Ðôi khi dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng tiểu là tiểu không kiểm soát ngày hoặc đêm hoặc đái dầm. Viêm thận- bể thận có triệu chứng điển hình là sốt, đau hông lưng, nôn, buồn nôn, tiêu chảy.

3.Chẩn đoán nhiễm trùng niệu

• Chẩn đoán dựa trên phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Ở trẻ em khó lấy được nước tiểu giữa dòng. Có thể thử lấy nước tiểu bằng cách dán một bao sạch trên cơ quan sinh dục ngoài để hứng nước tiểu. Nếu kết quả tổng phân tích nước tiểu thấy có bạch cầu trong nước tiểu và khi cấy chỉ có một tác nhân gây bệnh đồng thời trẻ có triệu chứng nhiễm trùng tiểu thì có thể chấp nhận được mẩu nước tiểu. Nếu các tiêu chuẩn trên không đạt thì phải lấy nước tiểu bằng cách chọc hút trên xương mu.

4.Thế nào là phảm ứng Griess

• Ðây là tên của một phản ứng dùng để phát hiện nitrit trong dung dịch. Một số vi trùng chuyển hóa nitrate (có trong nước tiểu) thành nitrite. Sử dụng nước tiểu có chứa chất sulfanilid acid và alpha- naphtylamine nhúng vào nước tiểu. Nếu có sự hiện diện của nitrite thì hai chất trên sẽ phản ứng kết hợp với nhau tạo thành màu đỏ trên giấy thử. Thời gian cần thiết để nitrate chuyển thành nitrite là 4 giờ, vì vậy nên lấy nước tiểu lần đầu tiên vào buổi sáng sớm. Phản ứng này có độ nhạy 35- 85%, độ đặc hiệu 92- 100%.

5.Thế nào là phản ứng estherase bạch cầu

• Men estherase, được phóng thích ra bởi các bạch cầu đa nhân tác động lên một chất esther trên que nhúng để tạo thành phức hợp Indoxyl. Hai phân tử indoxyl kết hợp với oxy sẽ tạo thành Indigo là một chất có màu xanh đậm. Khi que nhúng vào nước tiểu chuyển thành màu xanh là phản ứng dương tính, chứng tỏ trong nước tỉeu có bạch cầu đa nhân.

6. Ðường lây truyền nhiễm trùng niệu

• Trong viêm bàng quang, vi trùng thường trú quanh hậu môn sẽ đi ngược dòng niệu đạo vào bàng quang. Ở bé trai chưa cắt da qui đầu, nguồn nhiễm có thể là vi trùng từ chung quanh qui đầu. Nếu vi trùng ở bàng quang đi ngược dòng lên thận thì sẽ gây viêm thận- bể thận.

7.Các yếu tố nào giúp cơ thể đề kháng chống lại nhiễm trùng niệu

• Nước tiểu acid, tỷ trọng nước tiểu cao hoặc thấp, nước tiểu có nồng độ urée cao hoặc có các acid hữu cơ.là những yếu tố giúp cơ thể chống lại sự phát triển của vi trùng. Ngoài ra, bàng quang tống xuất được hoàn toàn nước tiểu cũng là yếu tố giúp chống lại sự phát triển của vi trùng trong bàng quang. Bạch cầu đa nhân ở bề mặt của niệu mạc bàng quang cũng giúp chống lại nhiễm trùng

8.Các yếu tố thúc đẩy sự phát triển của nhiễm trùng niệu

• Tuổi: trong những tuần lễ đầu sau sinh tất cả trẻ em đều có nguy cơ bị nhiễm trùng niệu. Trong giai đoạn này, vùng chung quanh niệu đạo có rất nhiều vi trùng hiếu khí thường trú đặc biệt là E. coli, enterococci, staphylococci. Số lượng vi trùng này sẽ giảm dần trong năm đầu tiên sau sinh
• Rối loạn chức năng đi tiểu: nhiễm trùng niệu ở bé gái đặc biệt phổ biến ở lứa tuổi 2- 3 tuổi (giai đoạn này, trẻ đang được luyện tập để tự đi tiểu ở nhà vệ sinh) có lẽ do các rối loạn chức năng đi tiểu nhẹ xảy ra trong giai đoạn này. Ở những trẻ lớn hơn 3- 4 tuổi có tiểu không kiểm soát suốt ngày do bàng quang không ổn định bao giờ cũng có nước tiểu tồn lưu sau mỗi lần đi tiểu. Ðây cũng chính là yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng niệu.
• Trào ngược bàng quang- niệu quản cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng niệu.
• Các bất thường niệu- sinh dục như hẹp khúc nối niệu quản- bể thận, hẹp khúc nối niệu quản- bàng quang, niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ, nang niệu quản, van niệu đạo sau. cũng dễ gây ra nhiễm trùng niệu.
• Giới tính: ngoại trừ ở thời kỳ sơ sinh, trẻ gai luôn dễ bị nhiễm trùng tiểu hơn trẻ trai vì niệu đạo ngắn hơn.
• Táo bón mạn tính làm cho trực tràng bị căng chèn ép vào bàng quang cản trở khả năng tống xuất hết nước tiểu.
• Hẹp da qui đầu
• Tình trạng miễn dịch: trẻ em gái có đường tiết niệu bình thường mà hay bị nhiễm trùng niệu tái phát có nồng độ IgA trong nước tiểu thấp một cách đáng kể. Ðiều này có thể làm giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng.
• Glycolipid đặc trưng của nhóm máu P được tìm thấy trong các tế bào niệu mạc và có vai trò như thụ thể cho vi trùng kết dính. Nhóm máu P được tìm thấy ở 90% những bé gái có nhiễm trùng niệu tái phát.

9. Ở lứa tuổi nào thì bé trai chưa cắt da qui đầu dễ bị nhiễm trùng niệu

• Trong năm đầu tiên sau sinh, trẻ chưa cắt da qui đầu có nguy cơ nhiễm trùng niệu tăng gấp 10- 15 lần so vơi trẻ không bị hẹp da qui đầu

10.Thế nào là viêm bàng quang xuất huyết cấp

• Viêm bàng quang xuất huyết là tình trạng tiểu máu xảy ra trong lúc nhiễm trùng niệu. Ở trẻ em, tình trạng này có thể do adenovirus 11 gây ra. Trong một lô bệnh viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em, người ta thấy rằng 17% nguyên nhân là do adenovirus, 17% do E. coli, phần còn lại không phân lập được tác nhân nhiễm trùng trong nước tiểu

11. Lý giải tại sao viêm thận- bể thận lại tạo nên các vết sẹo ở thận

• Khi có nhiễm trùng niệu, tổn thương thận có thể xảy ra do tác động trực tiếp của vi trùng, do tình trạng thiếu máu chủ mô thận và/ hoặc đáp ứng viêm.
• Vi trùng có thể tác động trực tiếp qua nội độc tố làm hoạt hóa hệ thống bổ thể. Ngoài ra, các tổn thương thiếu máu có thể xảy ra khi lượng purine bị tiêu thụ trong quá trình chuyển hóa yếm khí; sau đó, trong qua trình tái tưới máu, lượng hypoxanthine còn lại sẽ bị chuyển hóa thành xanthine. Dưới tác động của xanthine oxydase, xanthin se được biến đổi thành acid uric va superoxide. Superoxide lại biến đổi thành peroxide và các gốc hydroxyl, cả hai chất này đều là những tác nhân gây tổn thương tế bào. Trong vòng 10 phút sau khi nhiễm trùng thận xảy ra, sẽ có tình trạng ngưng kết tế bào hạt gây tắc nghẽn mao mạch. Trong quá trình đáp ứng viêm, nội độc tố của vi trùng hoạt hóa hệ thống bổ thể dẫn đến hiện tượng thực bào.

12.   Thời gian điều trị nhiễm trùng niệu ở trẻ em

Tuỳ thuộc lứa tuổi và mức độ nặng của bệnh. Thông thường nếu nhiễm trùng niệu kèm theo sốt nên điều trị tối thiểu 14 ngày. Viêm bọng đái điều trị tối thiểu 5 - 7 ngày

13.   Chẩn đoán viêm thận bể thận

• Chủ yếu dựa trên lâm sàng gồm các triệu chứng: sốt, mệt mỏi, đau hông lưng hoặc đau bụng, triệu chứng kích thích đường tiểu. Ở trẻ em, đôi khi triệu chứng kích thích đường tiểu hoặc ăn kèm có thể là dấu hiệu duy nhất. Phương tiện chẩn đoán chính xác nhất là xạ hình thận với DMSA

14. Khi nào trẻ nhiễm trùng niệu cần làm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

• Nhiễm trùng niệu có thể là biểu hiện đầu tiên của tình trạng bất thường về cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu. Khoảng 30% những trẻ có vi trùng trong nước tiểu và 50% những trẻ dưới 3 tuổi có vi trùng trong nước tiểu khi làm chẩn đoán hình ảnh sẽ có sự bất thường của đường tiết niệu (chủ yếu là trào ngược bọng đái niệu quản).
• Chỉ định làm chẩn đoán hình ảnh ở những trẻ nhiễm trùng niệu dưới 5 tuổi, tất cả trẻ em trai ở mọi lứa tuổi, tất cả những trẻ em gái viêm thận bể thận, nhiễm trùng niệu lần thứ hai ở trẻ gái trên 5 tuổi

15. Liệt kê các chẩn đoán hình ảnh cần làm

• Ðầu tiên cần chụp bọng đái cản quang có rặn tiểu để xác định tình trạng trào ngược bọng đái - niệu quản và các bất thường cấu trúc của đường tiểu dưới. Kế tiếp phải làm siêu âm loại trừ những bất thường của đường tiểu trên. Nếu cả hai xét ngiệm này đều bình thường thì không cần làm thêm thủ thuật chẩn đoán hình ảnh nào nữa. Nhưng nếu một trong hai xét nghiệm trên có bất thường thì phải tiến hành chụp UIV và xạ hình thận

16. Cách theo dõi trẻ em sau khi điều trị nhiễm trùng niệu bằng kháng sinh (trẻ không có bất thường của đường tiết niệu)

• Theo dõi định kỳ bằng tổng phân tích nước tiểu và/hoặc cấy nước tiểu mỗi 1 - 2 tuần

17. Cách theo dõi trẻ em cò nhiễm trùng niệu tái phát nhưng không có bất thường của hệ niệu

• Nếu trẻ có 3 đợt nhiễm trùng niệu trong vòng 12 tháng thì phải sử dụng kháng sinh dự phòng (trimethoprim, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazone, hoặc nitrofurantoin với liều lượng bằng  - 1/3 liều điều trị nhiễm trùng niệu thông thường). Các kháng sinh này được lựa chọn vì chúng không làm rối loạn vi trùng thường trú của ruột.

18.Khi nào không nên dùng Nitrofurantoin hoặc các dẫn xuất của sulfa

• Khi bệnh nhân dị ứng với các chất này. Ngoài ra không nên dùng trong 2 tháng đầu sau sinh vì sulfonamide làm rối loạn các bilirubin gắn kết với protein, cản trở sự bài tiết bilirubin và làm nặng thêm tình trạng vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh. Nitrofurantoin có thể gây thiếu máu tán g huyết do trẻ sơ sinh dưới 2 tháng tuổi có sự bất ổn định của chất gluthatione trong hồng cầu.

19. Nên dùng thuốc nào để điều trị viêm bọng đái

• Trimethoprim-sulfamethoxazone, amoxicillin, ampicillin, cephalosporin, nitrofurantoin.

20. Nên dùng thuốc nào để điều trị viêm thận bể thận

• Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nếu nhiễm trùng niệu có biến chứng (thận ứ nước do bế tắc, choáng nhiễm trùng, sạn niệu, bất thường của đường tiết niệu), phải sử dụng kháng sinh tĩnh mạch gồm aminoglycoside và ampicillin hoặc cephalosporin. Không nên dùng nitrofurantoin vì nồng độ thuốc trong nhu mô thận rất thấp.

21.Sự khác biệt giữa tái phát và tái nhiễm

• Tái phát là tình trạng nhiễm lại cùng một chủng gây bệnh so với lần trước, thường xảy ra trong vòng 1 tuần sau khi ngưng kháng sinh.
• Tái nhiễm là tình trạng nhiễm trùng do một tác nhân gây bệnh khác với lần trước, thường xảy ra vài tuần sau khi ngưng kháng sinh

22.Nguyên nhân của nhiễm trùng niệu tái phát

• Là do nguồn nhiễm trùng vẫn còn tồn tại trong đường tiết niệu. Thường do sạn thận nhiễm trùng, túi thừa đài thận nhiễm trùng, mỏm cụt niệu quản (sau cắt thận do thận mủ) trào ngược nhiểm trùng, nang niệu rốn nhiễm trùng, nhú thận hoại tử nhiễm trùng 

PGS TS BS. Trần Lê Linh Phương