BIẾN ĐỔI NGOÀI DA VÀ MỘT SỐ BỆNH DA Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

1. Một số biến đổi ngoài da ở phụ nữ có thai

1.1. Các thay đổi về sắc tố, hệ thống lông, tóc và các tuyến

Phần lớn các thay đổi trên da ở phụ nữ có thai là do ảnh hưởng của hormon và nội tiết tố trên cơ thể. Các thay đổi trên da có thể là bình thường không liên quan đến bệnh lý, nhưng có thể là bất thường liên quan đến bệnh lý. Một vài thay đổi là lâu dài, nhưng có những thay đổi chỉ là tạm thời trong giai đoạn có thai hay một thời gian ngắn sau mang thai.

Thay đổi sắc tố: phần lớn các thay đổi sắc tố trong thời kì có thai là tăng sắc tố gây nên những đám sạm trên da. Sự thay đổi trên da đầu tiên thường thấy là thâm đường giữa bụng, cũng có thể thâm quầng vú, núm vú, sinh dục, nách, mặt trong đùi...những vị trí trước khi có thai đã tăng sắc tố sẽ trở nên thâm hơn. Khoảng 50% các trường hợp phụ nữ mang thai sẽ xuất hiện những đám thâm ở mặt gọi là rám má (nám má hay melasma). Nám có thể ở khắp mũi, má, trán. Những phụ nữ da sáng và tiếp xúc với ánh sáng nhiều thì bị nhiều hơn. Nám da có thể giảm dần vài tháng sau sinh, nhưng đôi khi lại tồn tại vĩnh viễn.

Nguyên nhân của thâm da là do estrogen, progesterone tác động lên tế bào sắc tố gây sản xuất nhiều melanin hơn.

Thay đổi ở lông, tóc và móng: các thay đổi ở lông, tóc trên phụ nữ có thai có thể rất nhiều hoặc rất ít. Khi mang thai, một số người thấy lông ở mặt, cánh tay, chân nhiều và đen hơn, trong khi tóc trên đầu có thể lại thưa hơn. Hiện tượng này là do rụng tóc telogen (tóc ở giai đoạn ngừng triển) Rụng tóc có thể kéo dài từ 1- 5 tháng cho đến 15 tháng sau khi sinh, tuy nhiên không cần điều trị vì tóc sẽ mọc lại hoàn toàn.

Khi mang thai móng có thể bị dòn, móng có rãnh khía hoặc tách móng ở cuối gốc móng còn gọi là bong móng.

Thay đổi các tuyến: khi mang thai chức năng của tuyến mồ hôi tăng lên trong khi chức năng của tuyến bã lại giảm xuống. Hoạt động của tuyến giáp cũng tăng lên làm tăng hoạt động của tuyến mồ hôi. Các bệnh do ảnh hưởng của tuyến mồ hôi là miliaria (các ban do nóng) và tăng tiết mồ hôi. Các tuyến bã ở các vùng núm, tuyến Montgomery to ra trong thời kì có thai. Ngoài ra có thể gặp bệnh trứng cá trong thời kì mang thai.

 1.2. Các thay đổi mô liên kết và mạch máu trong thời kì mang thai

Thay đổi của mô liên kết: phần lớn thay đổi của mô liên kết trong thời kì có thai là các vết rạn da, chiếm từ 50 đến 90% các trường hợp.

Các vết rạn da thường phát triển vào nửa sau của thai kì với biểu hiện là những vết màu đỏ sáng hoặc đỏ tím. Phần lớn vết rạn khu trú ở vùng bụng dưới, nhưng cũng có thể thấy ở đùi, mông, hông, vú và cánh tay. ở người da trắng các rạn da thường có màu hồng nhạt, nhưng những người da sẫm thì các vết rạn sẽ có màu sáng hơn vùng da xung quanh. Các vết rạn thường không đau, nhưng do sự căng và duỗi ra của da nên có thể gây cảm giác ngứa và châm chích.

Các yếu tố thường liên quan đến hình thành vết rạn là những người có mẹ bị rạn da thì dễ bị hơn; những người mang thai lần trước bị rạn thì lần mang thai sau có thể bị; những người mang thai tăng cân nhanh và quá mức dễ bị rạn. Ngoài ra còn liên quan đến chủng tộc. Phụ nữ châu Phi thường hay bị hơn rạn hơn những phụ nữ chủng tộc khác.

Nguyên nhân rạn da là do có sự chia cắt sợi collagen của da.

Sau khi sinh, các vết rạn thường mờ đi thành màu bạc trắng, dần teo da và lõm xuống. Nhìn chung những loại kem bôi chống rạn, nứt da hiện nay chưa tỏ ra hiệu quả trong dự phòng cũng như điều trị.

Các thay đổi về mạch máu: khi có thai thì các mạch máu nhỏ và các mao mạch sẽ tăng sinh. Phần lớn các mạch máu đều to hơn để cung cấp nhiều máu hơn. Khoảng 50% phụ nữ thấy dãn mạch hình mạng nhện ở mặt, cổ. Ngoài ra cũng có thể thấy ở ngực, bàn tay hay chân. Bàn tay có thể thấy đỏ lan tỏa. Lợi đỏ và dễ chảy máu.

Khoảng 40% phụ nữ có thai có dãn tĩnh mạch chi dưới do các thay đổi của mạch máu và áp lực đè nén của thai nhi lên tĩnh mạch chậu. Hiện tượng này thường xảy ra vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kì.

Ngoài ra, do sự thay đổi nhanh chóng, thất thường của các mạch máu nhỏ có thể gây nên hiện tượng mặt đỏ hay nhợt nhạt, nóng hay lạnh, phát ban. Trầm trọng hơn có thể thấy hiện tượng Raynaud’s.

2. Các bệnh da trong thời kì mang thai

Phần lớn phụ nữ khi mang thai thấy khi xuất hiện bệnh trên da đều cho rằng do có thai. Tuy nhiên, người ta thấy rằng một số bệnh da xuất hiện trong thai kì không gây ảnh hưởng gì lớn cho mẹ và thai nhi, nhưng có những bệnh da gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi. Dưới đây là một số bệnh da có thể gặp trong thời kì mang thai:

Mày đay sẩn ngứa ở phụ nữ có thai (Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregancy - PUPPP) hay phát ban đa dạng ở phụ nữ có thai (Polymorphic Eruption of pregnancy):

Là bệnh phát ban hay gặp nhất ở phụ nữ có thai. Thông thường bệnh hay xuất hiện lần đầu tiên vào 3 tháng cuối thai, xấp xỉ tuần thứ 35 của thai kì.

Phần lớn PUPPP bắt đầu từ trên các vết rạn da ở vùng bụng. Thương tổn khởi phát là các ban mày đay nhỏ, màu đỏ, hơi phù nề. Các ban này liên kết với nhau thành đám sẩn mày đay ở vùng bụng. Đôi khi trên các ban có thể thấy mụn nước nhỏ. Sau vài tuần, các đám ban sẩn có thể lan đến đùi, mông, ngực, cánh tay, lưng, ... và thường rất ngứa.

Rất may là tình trạng PUPPP thường không nguy hại cho bà mẹ và em bé. Bệnh thường kéo dài khoảng 6 tuần và tự khỏi sau khi sinh khoảng 1 – 2 tuần, nhưng ngứa thì có thể tồn tại lâu hơn.

Căn nguyên gây PUPPP chưa rõ ràng. Bệnh không liên quan đến tiền sản giật, các rối loạn tự miễn, các bất thường về hormon hay bất thường thai nhi. Một vài nghiên cứu cho rằng sự căng lên nhanh chóng của thành bụng làm phá hủy các sợi liên kết và gây ra phản ứng viêm. Một nghiên cứu khác chỉ ra rằng DNA của thai nhi nam có thể tìm thấy trong mảnh da sinh thiết từ các ban sẩn. Khoảng 70% phụ nữ bị PUPPP sinh bé trai và có giả thuyết mới là DNA của thai nhi trai đóng vai trò như chất kích thích da.

Chẩn đoán PUPPP chủ yếu dựa vào lâm sàngvới sự xuất hiện đơn thuần của các ban sẩn. Không có các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán. Không cần sinh thiết da trừ trường hợp cần phải phân biệt với các tình trạng bệnh lý khác.

Điều trị PUPPP chủ yếu là điều trị triệu chứng. Dùng thuốc bôi mỡ hoặc kem steroide loại mạnh như Temovat (clobetason) hay Diplrolene (betametasone) từ 5 – 6 lần/ngày có thể hạn chế ngứa và phòng thương tổn lan rộng ra. Khi các dát sẩn đã đỡ thì có thể dùng loại thuốc bôi steroide nhẹ hơn. Các trường hợp nặng có thể dùng steroide đường uống. Uống kháng Histamin nhìn chung ít hiệu quả chống ngứa hơn là steroide, nhưng có thể sử dụng vào ban đêm để giúp giấc ngủ.

Ứ mật trong gan (ICP)

ứ mật trong gan là hiện tượng gây vàng da thường gặp thứ hai ở phụ nữ có thai. Tỷ lệ bệnh gặp khác nhau theo từng quốc gia. ở Mỹ, Thụy điển và Pháp tỉ lệ ICP dưới 0,5% ở phụ nữ mang thai. Tuy nhiên, ở xa mạc Araucanian Indian (Chi lê) tỉ lệ này xuất hiện từ 11,8 – 27,6%.

Biểu hiện thường gặp nhất của ứ mật trong gan là ngứa, điển hình là xuất hiện vào 3 tháng cuối thai và thường thấy ở những phụ nữ mang thai đôi, thai ba.

Ngứa bắt đầu ở lòng bàn tay, bàn chân sau đó lan ra các vùng còn lại của cơ thể. Có thể thấy các ban đỏ xuất hiện trên các vết ngứa, cào xước. Khoảng 10 – 15% các trường hợp xuất hiện vàng da, điển hình là vào tuần thứ 2 đến thứ 4 sau khi có ngứa. Tuy nhiên, sau khi đẻ cả ngứa và vàng da đều tự khỏi. Khoảng 40 -50% trường hợp ICP có thể tái phát ở lần có thai sau.

Các dấu hiệu kèm theo thường là chán ăn, mệt mỏi, phân nâu, nước tiểu thẫm và khó chịu vùng thượng vị. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng thường gặp hơn ở phụ nữ bị ICP so với những phụ nữ không bị. Thiếu VitaminK mắc phải có thể thấy ở phụ nữ bị ICP kéo dài.

Căn nguyên của hiện tượng này là do tổn thương quá trình bài tiết mật gây ứ đọng những hồ muối mật trong gan. Acid mật tăng lên trong máu làm tăng lượng mật vào cơ thể, lắng đọng trong da gây ra ngứa dữ dội. Nồng độ cholesterol, triglyceride và bilirubin cũng tăng lên.

Nguyên nhân chính xác gây ra hiện tượng này chưa rõ ràng. Người ta thấy có sự liên quan đến một số yếu tố trong đó có vai trò của gen và estrogen. Những phụ nữ có mẹ hoặc chị gái bị ICP thì có nguy cơ bị ứ mật cao hơn. Estrogen gây cản trở cho việc thông mật trong gan và progesteron cũng gây cản trở cho việc thông estrogen từ gan.

Chẩn đoán ứ mật trong gan chủ yếu dựa vào xét nghiệm lượng acid mật và các men gan. Ngứa mà không thấy các ban đỏ ngoài da tiên phát cũng giúp khẳng định chẩn đoán. Sinh thiết gan hoặc siêu âm ít khi dùng để chẩn đoán.

Anh hưởng đến thai nhi: do thiếu khả năng điều hòa mật, gan thai nhi cũng chịu ảnh hưởng do hiện tượng thừa mật. Tình trạng này có thể làm tăng nguy cơ thay đổi màu phân xu của đứa trẻ khi sinh, sinh non và thai chết trong tử cung. Một trong những nguy cơ nữa là cơn co dạ con trước đẻ vì thế phụ nữ có chứng ứ mật trong gan cần được theo dõi thường xuyên.

Về điều trị: có thể dùng các sản phẩm làm mềm da, sữa tắm nhẹ nhàng để chống ngứa. Các thuốc hỗ trợ tiết mật như ursodeoxycholic acid (UDCA), cholestyramin và S - adenosylmethionin có tác dụng giảm ngứa và tiết mật khác nhau. Uống liều cao steroide cũng có thể sử dụng điều trị ICP.

Chốc dạng herpes (Impetigo herpetiformis)

Là tình trạng hiếm gặp. Theo Thomas J Lawley có khoảng 100 trường hợp được thông báo.

Bệnh được coi là một hình thái lâm sàng của vảy nến thể mủ mặc dù người bị chốc dạng herpes thường không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình có bệnh vảy nến. Căn nguyên chưa thật rõ ràng. Người ta cũng chưa rõ chốc dạng herpes có phải là bệnh riêng biệt do thai nghén hay là một hình thái vảy nến thể mủ bị nặng lên khi mang thai. 

Biểu hiện điển hình thường bắt đầu vào 3 tháng cuối của thai kì. Thương tổn đầu tiên là những mảng đỏ xuất hiện ở mặt trong đùi hay bẹn, phần trước và sau cổ. Trên các mảng đỏ da là những mụn mủ nhỏ li ti chứa đầy mủ, cụm lại thành đám và có khuynh hướng lan ra xung quanh. Những mụn mủ mới xuất hiện trên nền ban đỏ gờ lên ở ngoại vi, trong khi đó những mụn mủ ở trung tâm xẹp xuống bong vảy và lành giữa. Các mụn mủ sẽ lan đến vùng thân mình và chi, nhưng rất ít khi ở mặt, bàn tay và bàn chân. Tuy nhiên các ban có thể thấy ở niêm mạc miệng và giường móng. Các mụn mủ này không bị nhiễm khuẩn.

Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng toàn thân như sốt, rét run, buồn nôn, nôn, ỉa chảy và mệt mỏi. Một vài người có hiện tượng hạ calci, phosphat, albmin trong máu nhất là những người có tiền sử bị suygiảm tuyến cận giáp.

Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng với tính chất của các ban mụn mủ. Sinh thiết ở thương tổn mới, điển hình có sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân trung tính trong xốp bào thượng bì, gọi là mụn mủ dạng xốp của Kogoj.

Điều trị chủ yếu bằng glucocorticoide toàn thân. Prednisolon thường được bắt đầu với liều khá cao 60mg/ngày để kiểm soát sự phát ban. Ngay khi kiểm soát được bệnh, prednisolon cần hạ liều một cách thận trọng vì có nguy cơ tăng bệnh do hạ liều quá nhanh.

Bệnh nhân nên được theo dõi nhiễm trùng da tại chỗ và nhiễm trùng toàn thân, điều trị kháng sinh thích hợp khi có chỉ định. Cần theo dõi calci máu, albumin máu và bù kịp thời khi có biểu hiện thấp.

Anh hưởng đến thai nhi: chốc dạng herpes có thể gây nguy cơ cao cho thai nhi như trẻ bị đẻ non hay chết thai nên những bà mẹ bị tình trạng này cần được các thầy thuốc chuyên khoa da liễu, sản khoa và nhi khoa theo dõi chặt chẽ.

Sẩn ngứa nang lông (pruritic folliculitis)

Bệnh lần đầu tiên được Zoberman và Farmet mô tả năm 1981, thường gặp hơn các biểu hiện trên. Một nghiên cứu thấy rằng tỉ lệ phát hiện của bệnh là 1 trên 3000 phụ nữ có thai.

Sẩn ngứa nanglông điển hình thường phát vào 3 tháng giữa của thai kì. Khởi phát là các nốt màu đỏ nhỏ không có mủ. Các thương tổn thường ở vai, nửa lưng trên, cánh tay, ngực và bụng tương tự trứng cá. Nuôi cấy thương tổn không thấy vi khuẩn. Có thể rất ngứa. Có thể tự khỏi sau sinh 2 – 3 tuần.

Căn nguyên chưa rõ ràng. Một vài nghiên cứu thấy rằng bệnh xuất hiện là do thay đổi hormon. Tuy nhiên các phụ nữ trong một nghiên cứu bị tình trạng này lại không thấy sự bất thường về nồng độ hormon.

Điều trị sẩn ngứa nang lông tương tự như trứng cá mức độ nhẹ. Một số trường hợp được bôi bằng Benzoyl peroxide có hiệu quả, không cần cho kháng sinh. Uống kháng histamin có thể có tác dụng điều trị ngứa.

Anh hưởng đến thai nhi: có nhiều báo cáo khác nhau về ảnh hưởng sẩn ngứa nang lông trên phụ nữ có thai. Một nghiên cứu thấy bệnh làm tăng tỉ lệ trẻ đẻ cân thấp. Tuy nhiên một nghiên cứu khác lại không thấy như vậy. Tình trạng này không làm tăng nguy cơ đẻ non hay sảy thai.

Bệnh Pemphigoide ở phụ nữ có thai (pemphigoide gestationis)

Bệnh Pemphigoid ở phụ nữ có thai (Pemphigoid gestationis - PG) còn được gọi là bệnh herpes thai nghén (Herpes gestationis - HG) mặc dù bệnh này không liên quan đến nhiễm bất kì loại virus nào. Milton (1872) lần đầu tiên mô tả bệnh này là bệnh herpes ở phụ nữ có thai (HG), tuy nhiên đến 1973 Provost và Tomasi lại xác định bệnh thuộc nhóm miễn dịch. Đây là bệnh tự miễn, có ngứa và hiếm gặp với tỉ lệ khoảng 1/7.000 đến 50.000 phụ nữ mang thai. Bệnh thường xuất hiện trong 3 tháng giữa, 3 tháng cuối của thai kì hay một thời gian ngắn sau khi sinh, xấp xỉ tuần thứ 21. Cũng có vài báo cáo nói rằng bệnh xuất hiện vào 3 tháng đầu thai kì.

PG bắt đầu bằng ngứa dữ dội sau đó hình thành những mảng đỏ cứng thường ở quanh rốn. Sau 2 – 4 tuần các mảng đỏ này rộng ra, xuất hiện mụn nước và mụn mủ ở xung quanh bờ, sau liên kết với nhau thành hình zic zắc hay vòng vèo hoặc thành đám kiểu herpes nên có tên gọi bệnh herpes ở phụ nữ có thai (herpes gestationis). Các thương tổn dần lan rộng ra thân mình, lưng, mông cánh tay, bàn tay và bàn chân, nhưng không có ở mặt, trên đầu và trong miệng. Giai đoạn muộn khi có thai, bệnh có thể tự khỏi nhưng hầu hết các trường hợp (75 – 80%) bệnh sẽ bùng phát mạnh lên trước sinh. Bọng nước khỏi không để lại sẹo trừ khi có bội nhiễm.

Các ban đỏ - bọng nước cũng có thể tái phát khi bắt đầu có kinh hoặc dùng thuốc uống tránh thai. Trường hợp có thai sau, PG thường tái phát sớm và có thể trầm trọng hơn. Chỉ khoảng 8% phụ nữ không phát triển PG trong lần có thai tiếp theo.

Nguyên nhân gây PG là do tự miễn dịch. Kháng thể sẽ kết hợp với một típ của tổ chức liên kết nhất định trên da và gây ra đáp ứng viêm. Đáp ứng này được thể hiện bằng triệu chứng đỏ, ngứa, hình thành bọng nước.

PG được chẩn đoán chủ yếu vào sinh thiết trên vùng da cạnh thương tổn và vùng da bình thường. Các xét nghiệm đặc hiệu để xác định kháng thể là miễn dịch huỳnh quang trực tiếp trên mảnh sinh thiết da.

Điều trị: một số trường hợp PG nhẹ thì có thể bôi kem steroide và kháng histamin. Tuy nhiên, các trường hợp nặng phải được uống steroide mới kiểm soát được bệnh.

Anh hưởng đến thai nhi: do kháng thể đi qua rau thai nên PG có thể ảnh hưởng đến thai nhi. Một báo cáo thấy khoảng 5% trẻ sinh ra từ các bà mẹ này có bị phát ban. Tuy nhiên các ban ở trẻ sơ sinh thường tồn tại trong thời gian ngắn và có thể tự khỏi mà không cần điều trị. Cũng có chứng cứ thấy phụ nữ bị PG có nguy cơ cao đẻ non. Các nghiên cứu gần đây lại cho thấy PG không tăng nguy cơ sảy thai hay thai chết khi lọt lòng.

Tóm lại các thay đổi trên da và bệnh ngoài da là những vấn đề mà các bà mẹ mang thai phải đối mặt. Một số bệnh ngoài da có thể ảnh hưởng lớn ở cả người mẹ và thai nhi. Vì thế các bà mẹ cần phải được theo dõi cẩn thận, phát hiện và chẩn đoán sớm để có được trị liệu tốt và an toàn nhất cho cả mẹ và thai nhi.

Tài liệu tham khảo

1. Scoggins RB. Skin changes and disease in pregnancy in Dermatology in general medicine, 3d ed, edited by Fitzpatric et al New York, Mc Graw – Hill, 1979, p 1363.

2. Ahmed AR, Kaplan R. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. J Am Acad Dermatol 4: 679, 1981

3. Oosterling RJ et al. Impetigo herpetiformis. Arch Dermatol 114: 1527, 1978

 PGS.TS. Trần Lan Anh

 Viện Da liễu Quốc gia