TỔN THƯƠNG DA CƠ BẢN

Tổn thương cơ bản là tổn thương đơn giản nhất, phản ánh những biến đổi bệnh lý cơ bản nhất của da. Người ta thường phân biệt tổn thương cơ bản nguyên phát thường tương ứng với quá trình bệnh lý đầu tiên và tổn thương cơ bản thứ phát diễn tả tiến triển về sau của tổn thương (ví dụ sự cô dặc chất huyết thanh, máu hoặc mủ của một bọng nước, một mụn nước hoặc một mụn mủ dẫn đến sự hình thành một vẩy tiết).

Muốn chẩn đoán bệnh ngoài da phải biết phân biệt, phân tích tổn thương cơ bản.

Có nhiều cách phân loại tổn thương cơ bản. Phân loại: thường chia thành 2 loại: Tổn thương cơ bản nguyên phát và tổn thương cơ bản thứ phát

 PHẦN I: TỔN THƯƠNG CƠ BẢN NGUYÊN PHÁT

1. Tổn thương không gờ lên mặt da

1.1. Dát (macule)

Dát là tổn thương thay đổi màu sắc da:

+ Nhìn thấy được do thay đổi màu sắc

+ Không sờ thấy được vì không gờ cao trên mức da.

+ TTCB của dát là những thương tổn không có bờ, phẳng với mặt da, có biến đổi màu sắc, có giới hạn rõ với da lành có đường kính ≤ 2 cm (quan niệm trước đây là ≤ 1 cm).

+ Có nhiều loại dát: dát tăng sắc, dát giảm sắc, dát đỏ (do giãn mạch). Dát (Chấm) là một vùng da đổi màu so với màu bình thường, có bờ, không gồ hay lõm so với da xung quanh nên không sờ được. Một số sang thương có thể giống chấm, nhưng lại gồ (tức là sẩn) khi chiếu ánh sáng nghiêng. Điều này quan trọng đối với sang thương nhiễm sắc tố. Nguyên nhân của chấm có thể là: Giảm sắc tố (bệnh bạch biến) hay tăng sắc tố melanin trong các chấm cà phê sữa (cafê-au-lait macule) hay hemosiderin D trong các đốm Mông Cổ, bất thường mạch máu thường trực trên da, như u mạch mao mạch, dãn mao mạch thoáng qua (ban đỏ) Ép một lam kính (kính khám da) lên bờ của sang thương đỏ là cách đơn giản và hiệu quả để phát hiện hồng cầu thoát mạch. Nếu màu đỏ vẫn còn sau khi ép tấm kính, đó có thể là sang thương xuất huyết; nếu màu đỏ biến mất, đó là sang thương ban đỏ do dãn mạch. Dát viêm: do giãn mạch, xung huyết nhất thời ở trung bì, ấn kính làm dồn máu sẽ mất dát, bỏ ra máu trở lại, lại xuất hiện dát, thường có màu hồng, đỏ tươi, đỏ tím, sau khi khỏi, lặn không để lại di tích gì hoặc hơi róc vẩy da mỏng, sẫm màu. Nguyên nhân gây ra dát viêm, ban đỏ (erythema) rất khác nhau, ví dụ ban đỏ trong dị ứng thuốc, đào ban (roseole) trong giang mai II cũng là một loại dát viêm. Dát không viêm: Không do quá trình viêm, có thay đổi màu sắc da, ấn kính không mất dát. Dát sẫm màu: như trong bệnh xạm da, tàn nhang. Dát bạc màu: như trong bạch tạng (albinos) và bạch biến (vitiligo). Dát xuất huyết (purpura) ấn kính không mất dát. Giãn mao mạch dưới da (telangiectasie). Dát do xăm trổ vào da (tattoo).

1.2. Mảng ( patch)

TTCB giống như dát nhưng đường kính > 2cm.

2. Tổn thương lỏng

+ Gồ cao trên mức da, chứa thanh dịch, có khi cả mủ hoặc máu.

+ Hình tròn hoặc bán cầu.

+ Nông hoặc sâu, dễ vỡ hoặc khó vỡ, khi vỡ để lại vết trợt, đóng vẩy tiết, lành thường không để lại sẹo.

2.1. Mụn nước (vesicule)

Kích thước bằng đầu ghim, hạt kê, 1-2mm đường kính, bên trong chứa dịch. Mụn nước trong bệnh eczema nhỏ bằng đầu ghim, nông, tự vỡ, san sát bên nhau kín khắp bề mặt thương tổn, đùn từ dưới lên hết lớp này đến lớp khác. Mụn nước trong bệnh tổ đỉa (dyshidrosis) là mụn nước sâu kích thước1-2mm như khảm vào da lòng bàn tay, bàn chân. TTCB là những thương tổn bên trong chứa thanh dịch, gồ cao hơn mặt da, có giới hạn rõ, có đường kính ≤ 1 cm.Mụn nước (Latinh: vesicula, nhỏ hơn 0,5 cm) và bóng nước (Latinh: bulla, lớn hơn 0,5 cm) là một ổ nông chứa dịch, gồ lên và được bao bọc. Thường thành rất mỏng nên có thể được nhìn xuyên thấu và thấy được huyết thanh, dịch lymph, máu hay dịch ngoại bào. Mụn nước và bóng nước hình thành do sự bóc tách da ở các mức khác nhau; sự bóc tách có thể bên trong thượng bì (giộp nội thượng bì) hay ở mặt phân cách thượng bì-bì (dưới thượng bì). Các mụn nước giống herpes có chỉ định thử nghiệm Tzanck và/hoặc cấy virus

2.2. Bọng nước (bulla)

Kích thước vài mm đến 1-2 cm như trong bệnh zôna, bệnh duhring-brocq...

2. 3. Phỏng nước (phlyctena)

Kích thước vài cm đường kính, bằng quả cau, quả trứng gà như trong bệnh pemphigus, dị ứng thuốc thể phỏng nước.

2.4. Mụn mủ (pustule)

Tổn thương lỏng, gồ cao, bên trong chứa mủ như trong bệnh chốc lây (impetigo), thuỷ đậu (varicella), vẩy nến mụn mủ. TTCB là những thương tổn có giới hạn rõ, kích thước thay đổi, gồ cao hơn mặt da, bên trong chứa mủ vàng do tích tụ sản phẩm tế bào viêm và huyết thanh.Mụn mủ (Latinh: pustula) là một ổ nông ở da, được bao bọc, chứa dịch tiết mưng mủ, có thể có màu trắng, vàng, vàng xanh hay xuất huyết. Quá trình này có thể phát sinh trong một nang lông hay độc lập với nang lông. Mụn mủ có thể khác nhau về kích thước và hình dạng; tuy nhiên mụn mủ nang lông luôn có hình nón và thường chứa một cọng lông ở trung tâm. Sang thương mụn nước do nhiễm herper simplex và varicella zoster virus có thể trở thành mụn mủ. Nhuộm Gram và cấy nên được thực hiện để định danh vi khuẩn và nấm.

3. Tổn thương chắc

Gồ cao trên mức da. Nắn chắc, chọc ra không có dịch.

3.1.Sẩn (papule)

là tổn thương chắc, gồ cao trên mặt da. TTCB là những thương tổn gồ cao hơn mặt da có đường kính ≤ 1 cm, giới hạn rõ, màu sắc có thể biến đổi hoặc không, thương tổn chắc, nông, da bề mặt của thương tổn có thể nhẵn, thô ráp hoặc có vảy…có nhiều loại sẩn: sẩn sừng, sẩn phù…Sẩn (Latinh: papula) là sang thương nông, rắn, thường dưới 0,5 cm đường kính. Sẩn gồ khỏi bề mặt da xung quanh nên sờ được. Sẩn da gồ lên là do lắng đọng chuyển hoá hay thâm nhiễm khu trú hay tăng sản khu trú các yếu tố tế bào ở thượng bì. Sẩn nông có bờ rõ. Sẩn da sâu do thâm nhiễm tế bào có bờ không rõ. Sẩn có bờ rõ thường gặp khi sang thương là kết quả của sự tăng số lượng tế bào thượng bì hay tế bào melanin. Bề mặt sẩn có thể gồm nhiều sùi nhỏ, xếp sát nhau. Mật độ sẩn dày đặc tạo thành mảng. Chia thành: + Sẩn viêm: do thâm nhiễm tế bào ở chân bì, như sẩn giang mai II, sẩn trứng cá. + Sẩn không viêm: do tăng sinh thượng bì (tăng gai như trong sẩn hạt cơm) hoặc do trong trung bì có ứ đọng sản phẩm bệnh lý (bệnh u vàng). + Sẩn có nhiều loại hình thái khác nhau, như sẩn tròn, dẹt hơi bóng trong bệnh viêm da thần kinh; sẩn hình chóp nón, khu trú ở chân lông trong bệnh dày sừng nang lông; sẩn hình đa giác, màu tím hoa cà (bệnh liken phẳng), có loại sẩn to dẹt thành đám mảng như trong bệnh vẩy nến.

3.2.Sẩn mày đay (urticaria, wheal)

Sẩn phù nề, gồ cao, do giãn mạch thoát dịch, tạo nên sẩn mày đay, có tính chất nhất thời. giới hạn rõ, lỗ chân lông dãn rộng.

+ Xuất hiện đột ngột, biến đi nhanh chóng (một vài giờ, một vài ngày) không để lại vết tích gì trên da.

+ Màu hồng hoặc màu da, trung tâm có khi nhạt màu hơn.

+ Kích thước vài mm, 1- 2 cm có khi liên kết thành mảng lớn vằn vèo như hình bản đồ.

+ Thường kèm theo ngứa dữ dội.

+ Có khi kèm ỉa lỏng, khó thở.

3.3. Mảng (plaque)

TTCB gồm nhiều sẩn liên kết lại với nhau tạo thành mảng có đường kính lớn thay đổi từ vài cm đến vài chục cm, thương tổn chắc, nông, có giới hạn rõ với da lành.Mảng (tiếng Pháp: plaque) là một gồ dạng cao nguyên và chiếm một khoảng da tương đối rộng so với chiều cao của nó. Mảng thường có bờ rõ và thường được tạo thành do nhiều sẩn tập họp lại như trong bệnh vẩy nến hay u sùi dạng nấm (mycosis fungoides). Mảng lichen hoá là mảng rộng, bờ kém rõ ở vùng da trở nên dày và hiện rõ những vết ngang dọc trên da. Quá trình này là kết quả của việc gãi lặp đi lặp lại trên da và thường xuất hiện ở những người có cơ địa dị ứng. Mảng lichen hoá xảy ra điển hình ở viêm da dạng chàm (eczematous dermatitis), nhưng cũng có thể gặp ở bệnh vẩy nến hay u sùi dạng nấm.

3.4 . Củ (tubercule)

Là tổn thương chắc, gồ cao hơn mặt da, thâm nhiễm ở toàn bộ chân bì, hạ bì. kích thước gần như sẩn. Củ tổn thương sâu hơn sẩn và tiến triển thường loét ra đẻ lại sẹo. Củ viêm màu đỏ hồng, hoặc vàng, màu đồng, gờ cao trên mức da, tiến triển thường thành loét, để lại sẹo hay vết teo da, ví dụ: củ viêm trong luput, lao, củ giang mai III.

3.5. Cục (nodule)

TTCB của cục là những thương tổn chắc nằm sâu ở trung bì hoặc hạ bì, có đường kính > 1cm. đặc điểm lâm sàng quan trọng của cục là lớp thượng bì và trung bì nông chuyển động được trên bề mặt thương tổn.Cục( Nốt )(Latinh: nodulus) là sang thương tròn hay bầu dục, rắn, sờ được và có thể liên quan đến lớp thượng bì, bì hay mô dưới da. Độ sâu của thương tổn và kích thước giúp phân biệt nốt với sẩn. Nguyên nhân của nốt là do thâm nhiễm, tân sản hay lắng đọng chuyển hoá ở lớp bì hay mô dưới da và thường là biểu hiện cho bệnh hệ thống. Thí dụ như lao, nhiễm nấm sâu, lymphoma, khối tân sinh di căn có thể có biểu hiện nốt ở da. Nốt có thể do tăng sinh lành tính hay ác tính tế bào keratin như trong u gai giác mạc (keratocanthoma) và carcinoma tế bào vẩy và tế bào đáy. Các nốt da không đau, tồn tại lâu là dấu hiệu quan trọng của bệnh đa hệ thống, cần thiết làm sinh thiết và cấy mẫu da.Tổn thương chắc, ban đầu chìm, sau gồ cao, kích thước bằng hạt ngô, quả cau, tổn thương ở tổ chức dưới da. Cục viêm như gôm giang mai III, thường loét để lại sẹo.

3.6. U (tumor)

Tổn thương ở da và tổ chức dưới da, chắc, gồ cao, kích thước thường lớn hơn 1cm, phát triển giống như cục. chia thành 2 lọai u lành và u ác tính. Thương tổn có thể nằm trên bề mặt da, ngang bề mặt da hay dưới da.

4. Tổn thương mất da

Do mất sự toàn vẹn của da, nông hoặc sâu.

4.1.Vết trợt (erosion)

Là thương tổn nông chỉ giới hạn ở lớp thượng bì, có giới hạn rõ, bề mặt đỏ, ẩm. thương tổn này hầu hết là do mụn nước và bọng nước vỡ gây nên, là tổn thương mất da của biểu bì nhưng không vượt quá màng đáy, thành từng điểm hay đám, mảng trợt, đỏ, rớm dịch, rớm máu do xây xát, ngã, hay do tổn thương lỏng vỡ ra tạo thành trợt, do bóc vẩy tiết, chỉ nông ở biểu bì, khỏi không để lại sẹo.

4.2.Vết loét (ulcer)

Do mất da đến chân bì hoặc hạ bì, do tiến triển của củ, cục hoặc do nhiễm khuẩn da mà thành, khỏi để lại sẹo, cần mô tả nền vết loét, có mủ hay nụ thịt, bờ vết loét có ngóc ngách hàm ếch không ?, xung quanh mềm hay cứng, có tím tái không.TTCB của loét là những thương tổn sâu qua khỏi màng đáy đến trung, hạ bì hay dưới da, khi lành chắc chắn để lại sẹo. đây là điểm cơ bản để phân biệt với vết trợt.Loét (Latinh: ulcus) là tổn thương da do mất thượng bì và phần trên lớp nhú của lớp bì. Nó có thể mở rộng vào lớp dưới da và luôn luôn xảy ra trong mô có thay đổi về bệnh học. (Điều này phân biệt loét với vết thương, ở vết thương tổn thương da trên nền mô bình thường.) Một vết xước (erosion) chỉ tổn thương lớp thượng bì, không vào đến lớp bì và khi lành không để lại sẹo trong khi loét luôn luôn tạo sẹo khi lành. Một vài đặc điểm giúp xác định nguyên nhân loét gồm vị trí, bờ, đáy, dịch tiết và các đặc điểm bề mặt có liên quan như nốt, mất da (excoriation), dãn tĩnh mạch, phân bố lông, có/mất mồ hôi và mạch. Loét không liên quan đến bệnh mạch máu cần được làm sinh thiết nêm (wedge biopsy) để khảo sát mô học và cấy mô tìm vi sinh vật.

4.3.Vết nứt nẻ (rhagades), vết rạn da (vergeture)

Do da bị căng dãn đột ngột hình thành đường, vệt nứt nông hoặc sâu, rớm máu. Thương tổn là những đường nứt dài, hằn sâu qua lớp hạ bì cho đến dưới da. Ví dụ: nứt nẻ ở gót chân, rạn da bụng ở phụ nữ chửa đẻ.

4.4.Vết xước (excoriation)

Sâu đến chân bì nhưng thường gọn, thành đường, vệt, rớm máu.

5. Tổn thương dễ rụng, mất

5.1.Vẩy da (squame, scale)

Là do sự bong ra của các tế bào thượng bì chết, các tế bào này có thể khô hay bóng mỡ. Bình thường lớp ngoài cùng của biểu bì là lớp vẩy da, bong khi kỳ cọ, khi tắm, nhưng số lượng ít; khi bị bệnh lý(viêm, á sừng) thì róc vẩy da nhiều. Có nhiều loại vẩy da như trong bệnh nấm lang ben vẩy mỏng, mảnh dẻ, vẩy da trong bệnh vẩy nến trắng vụn, nhiều tầng nhiều lớp, số lượng vẩy nhiều và tái tạo nhanh.

5.2.Vẩy tiết (crust)

Là những khối vảy có màu vàng đến màu nâu đen do sự tích tụ huyết thanh, máu và sản phẩm viêm. Do dịch, máu, mủ ở mụn nước, mụn mủ, vết loét khô đọng lại mà thành vẩy tiết, màu vàng, đỏ sẫm hay nâu đen, có khi đùn cao gọi là vẩy ốc (rupia) trong bệnh chốc loét (ecthyma).

5.3.Xuất huyết ( purpura)

TTCB là những thương tổn do sự chảy máu từ các huyết quản và trong da, niêm mạc gây nên sự ứ đọng máu và các sắc tố của máu:- Nếu đường kính ≤3cm gọi là đóm xuất huyết.- Nếu đường kính > 3 cm gọi là đám bầm máu.

PHẦN II: TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

Các tổn thương thứ phát đã nói ở phần trên như vẩy da, vẩy tiết, vết trợt, vết loét, vết xước, vết nứt, vết rạn da. Còn một số tổn thương thứ phát sau:

1. Sẹo (scar, cicatrix)

Các tổn thương mất da đến chân bì và hạ bì khi lành để lại sẹo, có loại sẹo phẳng, có loại sẹo teo, lõm như trong bệnh lu pút đỏ, có loại sẹo lồi, sẹo phì đại như trong bệnh sẹo lồi (keloids), sẹo có cầu da ngóc ngách như trong bệnh lao da.Thương tổn là những mô sẹo tân sinh bởi tổ chức liên kết thay thế vào chỗ tổ chức bị mất do chấn thương hay do bệnh.có 3 loại sẹo:- Sẹo lồi: do tăng sinh tổ chức gây nên, sẹo lồi thật sự chỉ nên xác định sau 2 năm.- Sẹo phì đại: thường xuất hiện ngay sau khi tổn thương da lành, nhưng thường tự giới hạn và mất đi trong khoảng thời gian 2 năm đầu.- Sẹo teo: do teo da.

2.Teo da (atrophy)

thượng bì mỏng đi, lớp đáy có xu hướng thành đường thẳng, da mỏng, bóng. Ví dụ: teo da trong bệnh phong, luput đỏ mạn.

3. Sùi (vegetations)

tăng gai thành sẩn, thành tia, thành búi, thành đám phát triển trên các sẩn, củ, cục hoặc trên một vết loét có sẵn. Ví dụ: Sùi trong viêm da mủ sùi, lao da sùi, ung thư da, do virut như trong sùi mào gà.

4. Liken hoá (lichenification)

Da dày lên, thẫm màu, nhiễm cộm, hằn da nổi rõ, sờ cứng cộm, bề mặt thô ráp, là hậu quả của bệnh da ngứa mãn tính, chà xát, cào gãi lâu ngày. TTCB là sự dày da lan tỏa và bong vảy, đậm màu và trên bề mặt thương tổn nổi rõ các vân da và đường kẽ ô.Ví dụ: eczema mãn liken hoá, viêm da thần kinh.

5. Vết sẫm màu, vết bạc màu

Vết sẫm màu hình thành do tăng sắc tố melanin, vết bạc màu do mất sắc tố melanin.

6. Gôm(gomme)

TTCB là những cục có tính chất viêm bán cấp hay mạn , lúc đầu cứng, sau hóa mềm, da bề mặt trở nên đỏ, cuối cùng gôm vỡ ra ngoài tạo thành loét và khi lành để lại sẹo Là cục nhưng tiến triển qua 4 giai đoạn: cứng, mềm ra, vỡ mủ loét và lành sẹo. Ví dụ: gôm giang mai III.

7.Tróc vảy

Tế bào thượng bì được thay thế mỗi 27 ngày. Sản phẩm cuối của quá trình toàn tiết (holocrine) này là lớp sừng, là lớp ngoài cùng của da và không chứa hạt nhân và bị mất đi mà không cảm thấy được. Khi tốc độ tăng sinh của tế bào thượng bì cao, như trong bệnh vảy nến, lớp sừng không được hình thành như bình thường mà các lớp ngoài cùng của da vẫn còn chứa hạt nhân (á sừng), biểu hiện như là vảy trên lâm sàng, và hiện tượng này được gọi là tróc vảy (tiếng Anh: desquamation, scaling). Vì vậy vảy là các mảnh của lớp sừng. Chúng có thể rộng (như màng) hay nhỏ (như bụi), dính hay lỏng lẻo. Vảy dày và dính tạo cảm giác sạn (như giấy nhám) do tăng lớp sừng khu trú và là đặc điểm của dày sừng do nắng (solar ketarosis).

PHẦN III: TỔN THƯƠNG ĐẶC BIỆT

Gọi là thương tổn đặc biệt bởi vì thương tổn đó chỉ có giới hạn ở một số bệnh.

1. Nhân trứng cá (comedon)

Là nút chất bã và keratin, màu hơi trắng hay hơi đen nút vào các lỗ nang lông tuyến bã.

2. Hạt kê (milia)

Là những sẩn nhỏ màu trắng đục, có đường kính 1 – 2 cm, các sẩn này khi khám không thấy lỗ thoát hướng về bề mặt da.

3. Cứng da (induration)

Sờ vào bề mặt da ta cảm nhận da trở nên cứng, không véo da lên được, thương tổn là do các yếu tố cấu tạo của da bị khô lại và làm cho sự trượt và co giãn của da trở nên khó khăn.

4. Giãn mạch (telangiectasia)

Sự dãn vĩnh viễn của mạch máu nhỏ đã có trước đó (mao mạch, tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch), tạo ra thương tổn đỏ trung tâm, thường ở trong da hay niêm mạc. Cũng được gọi là Telangiectasis Gian mạch hình sao (Telangiectasia). Thương tổn là sự giãn các mạch máu nông làm lộ rất rõ trên da, thương tổn này thường gặp trong viêm da quang tuyến, bệnh u mạch máu, giãn mạch do corticosteroide…

5. Sùi (Papilloma)

Là những thương tổn cấu tạo bởi các nhú bì tăng sinh kết hợp lại và nhô cao hơn mặt da, trên bề mặt có thể phủ một lớp thượng bì mỏng, hay rịn nước hoặc đóng vảy khô.

6. Đường hầm (Junel)

Thương tổn là những đường nhỏ, ngoằn ngoèo nằm nông ngay tại lớp thượng bì của da. đường hầm là thương tổn đặc trưng trong bệnh ghẻ.

7. Mào ( crusta)

Hình thành khi huyết thanh, máu hay dịch tiết mủ khô trên bề mặt da. Mào có thể mỏng, dễ vụn (chốc khô) hay dày và dính (chốc loét). Mào có màu vàng khi được hình thành từ huyết thanh khô, màu xanh hay vàng xanh khi từ dịch tiết mủ, màu nâu khi hay đỏ đậm khi từ máu. Mào nông thường xuất hiện như những hạt mỏng, lấp lánh, có màu mật ong, điển hình như trong chốc khô (impetigo). Khi chất tiết xâm nhập vào toàn bộ thượng bì, mào có thể dày và dính, và nếu kèm theo hoại tử mô sâu hơn, nó được gọi là chốc loét (ecthyma)

8.Đỏ da (Erythema)

Màu đỏ của da được tạo ra bởi xung huyết của mao mạch.

9. Nang (cyst)

TTCB là những túi chứa dịch lỏng, hình tròn hay bầu dục tương tự như cục, nhưng khi ấn chẩn ta có cảm giác lình bình như khi ấn nhãn cầu.dạng .