SẸO LỒI

(Keloidal Scar - Keloids)

Sẹo lồi (Keloidal Scar - Keloids) là sự tăng sinh collagen da lành tính thường hay gặp. Sẹo lồi thường không có triệu chứng cơ năng, nhưng có trường hợp gây ngứa và/hoặc đau, chủ yếu gây ra vấn đề về thẩm mỹ, đặc biệt khi chúng xuất hiện tại các vị trí dễ nhận thấy như mặt, cổ, ngực, tay.

1. Lịch sử và Dịch tễ

Lịch sử

Keloids được mô tả đầu tiên bởi các phẫu thuật viên Ai Cập, Baron Jean-Louis Alibert (1768-1837) và xác định keloid như một thực thể, năm 1806, ông gọi là cancroide. Sau này đổi tên thành cheloide để tránh nhầm lẫn với ung thư. Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp chele, có nghĩa là vuốt con cua, và hậu tố -oid, có nghĩa là giống.

Thời văn minh Olmec của Mexico, thời kỳ tiền Columbus từng sử dụng tạo sẹo keloid để trang trí. Trong kỷ nguyên hiện đại, phụ nữ của Nubia Sudan cũng có xu hướng tạo sẹo lồi mặt để trang trí. Nuer-Nuba sử dụng cắm môi, xăm keloid dọc theo trán, xăm keloid dọc theo cằm và trên môi, và góc môi - là một phần của một nghi lễ của người dân Papua New Guinea, cắt da và chèn đất sét hoặc tro vào vết thương để tạo nốt thường trực (gọi là keloids hoặc weals). Nghi lễ gây đau đớn này nhằm vinh danh cho lòng can đảm và cứng rắn của các thành viên bộ lạc.

Dịch tễ

Keloids phát triển bất kỳ ở nơi nào trên cơ thể có xảy ra mài mòn, chấn thương. Là hậu quả của nổi mụn, côn trùng cắn, trầy xước, bỏng hoặc chấn thương da khác. Sẹo lồi có thể phát triển sau phẫu thuật. Thường thấy ở giữa ngực, lưng, vai, dái tai.

Mọi lứa tuổi đều có thể bị sẹo lồi. Trẻ em dưới 11 tuổi ít có keloids, ngay cả khi xỏ lỗ tai. Keloids cũng có thể phát triển từ giả viêm nang râu. Tiếp tục cạo râu khi đã có một trong nốt do cạo sẽ gây kích ứng nhiễm trùng và keloids sẽ hình thành. Như vậy, nên ngừng cạo râu một thời gian để da tự sửa chữa. Có suy đoán cho rằng keloids có xu hướng di truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác.

2. Nguyên nhân và Bệnh sinh

- Chấn thương, vết rách da do tai nạn;

- Vết phẫu thuật (bướu cổ, tim, ruột thừa, mổ đẻ, căng da mặt, đặt túi ngực, cắt mỡ bụng… tại các trung tâm không đảm bảo;

- Bỏng da;

- Một số bệnh gây tổn thương da như mụn trứng cá, nhiễm trùng da,…

Tuy nhiên, cũng gặp sẹo lồi tiên phát không có tiền sử chấn thương trước đó.

- Yếu tố nguy cơ:

+ Người có cơ địa sẹo lồi;

+ Vết thương căng quá hoặc chùng quá;

+ Tồn tại vật lạ trong da: do xỏ tai, những người nữ trẻ thường có tần suất sẹo lồi cao hơn nam giới. Những người trên 65 tuổi hiếm khi bị sẹo lồi, tuy nhiên, vì những thủ thuật ở giữa ngực và shunt động mạch vành ngày càng nhiều, nên tần suất sẹo lồi vùng ức tăng ở những người cao tuổi.

Về sinh học, keloids là khối u dạng xơ đặc trưng bởi một tập hợp các nguyên bào sợi không điển hình với lắng đọng quá mức của các thành phần chất nền ngoại bào, đặc biệt là collagen, fibronectin, elastin, và proteoglycans.

3. Điều trị

Điều trị sẹo lồi có nhiều mức độ thành công khác nhau. Không có một cách duy nhất nào luôn luôn thành công cho mọi trường hợp. Nhiều cách điều trị nội khoa, ngoại khoa, xạ trị và vật lý thường dùng phổ biến trong điều trị sẹo lồi.

3.1. Nội khoa

Corticoid: Một trong cách điều trị thường dùng nhất, là tiêm triamcinolon acetonid (10-40 mg/ml). Vùng tiêm thuốc có thể bị mất sắc tố kéo dài 6 – 12 tháng. Tiêm triamcinolon gây đau cho bệnh nhân vì thế cần sử dụng EMLA hoặc L-M-Y (loại thuốc này trước đây có tên là ELA-Max) 1-2 giờ trước khi tiêm triamcinolon (tiêm lidocaine chứa epinephrine xung quanh sẹo trước khi tiêm triamcinolon). Không nên tiêm steroid vào mô dưới da vì có thể làm teo lớp mỡ bên dưới. Nên tiêm trực tiếp vào chỗ sẹo lồi để bệnh nhân ít bị đau hơn. Nếu dùng ni tơ lỏng làm phù da trước khi tiêm thì việc tiêm cortocoid vào sẹo sẽ dễ dàng hơn.

Trước khi bắt đầu tiêm triamcinolon vào sẹo, phải báo trước cho bệnh nhân rằng có thể gặp chứng teo và giãn mao mạch xung quanh chỗ tiêm. Để tránh tái phát sẹo lồi nên tiêm corticoid cứ 2-3 tuần/một lần

Việc phối hợp điều trị bằng áp lực hoặc tạo lớp silicone gel với tiêm tramcinolon vào trong sẹo đem lại hiệu quả cao hơn việc dùng riêng từng loại.

Interferon: Interferon-alpha và gamma ức chế tổng hợp collagen loại I và III bằng cách khử acid ribonucleic thông tin nội bào. Tiêm sau cắt bỏ sạo lồi, liều lượng tiêm là 1 triệu đơn vị vào mỗi cm chiều dài da xung quanh chỗ hậu phẫu, ngay sau khi phẫu thuật và tiêm nhắc lại1đến 2 tuần sau đó. Đối với vết cắt rộng, bệnh nhân phải được tiền mê bằng acetaminophen để điều trị những triệu chứng giống bệnh cúm do interferon gây ra. Đối với những bệnh nhân phải cắt bỏ nhiều sẹo lồi hoặc những sẹo lồi lớn, việc điều trị bằng tiêm interferon sẽ rất tốn kém.

5-flurouracil: Liệu pháp tiêm chất 5-flurouracil (5-FU) vào sẹo đã được dùng một cách thành công trong điều trị những sẹo lồi cô lập nhỏ. Nếu tiêm hỗn hợp 0,1ml triamcinolone acetonide 10 mg/ml và 0,9 ml 5-FU (50 mg/ml) kết quả sẽ tốt hơn. Ban đầu tiêm hỗn hợp này 3 lần một tuần, sau đó điều chỉnh tần suất tiêm theo đáp ứng lâm sàng của người bệnh. Một vết sẹo có kích thước trung bình cần 5-10 lần tiêm, thường là tiêm  mỗi tuần. Một hạn chế lớn của 5-FU là gây đau khi tiêm khiến bệnh nhân không tuân thủ điều trị.

Kem Imiquimod: Imiquimod 5% dạng kem gây sản xuất tại chỗ interferon tại nơi  bôi thuốc. Dựa trên thông tin này, Berman và Kaufiman đã bôi kem imiquimod hậu phẫu cho 12 bệnh nhân vừa cắt bỏ sẹo lồi. Nên bắt đầu bôi Imiquimod ngay sau khi cắt bỏ sẹo và bôi hằng ngày liên tục trong 8 tuần. Những bệnh nhân của Berman được đánh giá 24 tuần sau khi cắt sẹo lồi và không có trường hợp nào tái phát sẹo lồi. Hầu hết các bệnh nhân đều bị kích ứng từ nhẹ đến nặng do bôi Imiquimod hằng ngày . Những trường hợp bị kích ứng nặng được ngưng thuốc từ vài ngày  cho đến 1 tuần rồi mới bôi lại. Những bệnh nhân  có cá vết mổ rộng, có những vết thương có cấy ghép da hoặc căng da không nên bôi kem Imiquimod trong 4-6 tuần hậu phẫu, vì việc bôi imiquimod i sớm thường làm cho chỗ phẫu thuật nở rộng hoặc  bị nứt. Hơn 50% bệnh nhân bị tăng sắc tố tại chỗ điều trị.

Phuơng pháp điều trị  trị nội khoa khác

-Băng keo Flurandrenolide (Cordran) được dán trên sẹo lồi trong 12-20 giờ một ngày thường làm cho sẹo lồi mềm dần và phẳng lại. Cordran còn có tác dụng  làm vết sẹo hết ngứa. Dùng lâu dài có thể gây teo da.

-Đối với những sẹo lồi nhỏ, tiêm vào sẹo lồi bleomycin (1mg/ml; 0,1-1 ml) cho thấy  thuốc làm  thoái triển hoàn toàn vài sang thương.

-Thuốc mỡ hoặc gel Clobetasol, bôi hai ngày một lần, có thể làm mềm và/hoặc làm phẳng sẹo lồi,giúp bệnh nhân hết ngứa, hết cảm và cảm giác khó chịu do sẹo lồi. Dùng lâu dài thuốc sẽ gây mất sắc tố, teo và giãn mạch.

-Tacrolimus là một thành viên mới trong các trang bị điều trị sẹo lồi. Nghiên cứu của Kim và cọng sự phát hiện có  sự tăng gen ung thư gli-l trong các sẹo lồi nhưng trong các mô sẹo bình thường thì không có hiện tượng này. Vì tacrolimus có thể ngăn chặn gen ung thư thegli-1 nên được dùng điều trị sẹo lồi  với cách dùng   2 lần /một ngày. Cần có những nghiên cứu lâu dài và lớn hơn để xác định hiệu quả của liệu pháp này.

- Việc  kết hợp điều trị sẹo lồi bằng methotrecate kết hợp với cắt bỏ sẹo phòng tránh  được sự tái phát sẹo.  Cho người bệnh uống 15-20 mg methotrexate mỗi lần 4 ngày bắt đầu từ tuần trước phẫu thuật, và liên tục trong 3-4 tháng sau khi vết cắt lành.

- Dùng Pentoxifyline (Trental) 400 mg ba lần /một ngày cũng khá thành công trong dự phòng tái phát sẹo lồi đã cắt. Cơ chế tác động của thuốc chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể do tuần hoàn tăng, quét sạch những yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi.

-Colchicine đã được dùng để điều trị và dự phòng tái phát sẹo lồi bằng cách ức chế tổng hợp collagen, phá vỡ các vi ống, và kích thích collagenase.

-Vì kẽm bôi ngoài da ức chế lysyl oxidase và kích thích collagenase, nên được dùng  để điều trị sẹo lồi, nhưng thành công còn hạn chế.

 -Tretinoin bôi hai lần một ngày làm giảm ngứa và những triệu chứng khác của sẹo lồi, có thể làm thoái triển sẹo lồi một phần nào.

Một số thuốc khác đã được thử nhưng thành công còn hạn chế hoặc tỷ lệ nguy cơ/lợi ích còn đáng ngờ là verapamil, cyclosporine, methatrexate, D-penicillamine, và Relaxin tiêm vào sẹo lồi.

4. Ngoại khoa

Trước khi cắt bỏ sẹo lồi, bác sĩ phải lưu ý đến những nguy cơ chính đi kèm với sự tái phát sẹo lồi:

ü Tiền sử gia đình về sẹo lồi (nhất là những người Mỹ gốc Phi);

ü Chỗ phẫu thuật bị nhiễm trùng;

ü Nơi phẫu thuật (nhất là giữa ngực và vai);

ü Loại chấn thương gây ra sẹo (bỏng do nhiệt hoặc hóa chất);

ü Căng da trong thời kỳ  hậu phẫu .

ü Da sậm màu nhóm 4-6 theo phân loại Fizpatrick.

Ngoài ra, tỷ lệ tái phát cho thủ thuật cắt bỏ sẹo lồi đơn giản không kèm những biện pháp phụ trợ hậu phẫu dao động từ 50 – 80%.

Phẫu thuật: Một trong những qui trình dễ nhất và thường được áp dụng nhất để khử bỏ sẹo lồi là cắt bỏ rồi tiêm IL corticosteroid. Trước khi cắt, gây tê chỗ cắt bằng hỗn hợp tỉ lệ 5:5 lidocain chứa 2% epinephrin và triamcinolon acetonid 40 mg/ml. Đối với những sẹo lồi có đáy nông (1 cm hay nhỏ hơn), người ta khuyến cáo cắt đơn giản rồi mài mòn đáy và khâu lại.. Đối với sẹo lồi có đáy rộng, cần phải ghép da ở chỗ cắt để khỏi bị căng da. Hầu hết những sẹo lồi đã cắt cần phải điều trị phụ trợ thêm  như : corticosteroid tiêm trong vết thương, băng ép, thuốc silicone gel, kem imiquimod hoặc tiêm interferon. Vết khâu phải để yên trong 10-14 ngày vì hỗn hợp lidocaine/steroid để gây tê làm chậm lành vết thương.

Điều trị phức tạp hơn nhiều đối với những sẹo lồi ở dái tai không có cuống và những sẹo lồi có đáy rộng trên những phần khác của cơ thể. Trước hết phải tạo ra một vết cắt hình bán nguyệt hoặc giống cái lưỡi ở phần dẹp nhất và bằng phẳng nhất của sẹo, vết cắt đủ rộng để thấy đáy của sẹo. Vết cắt hình lưỡi này được khâu vào đáy bằng chỉ nylon cỡ 5 hoặc 6-0, và để yên trong 10 – 14 ngày để tránh vết thương nứt ra. Điểm hậu phẫu này được tiêm 10 – 40 mg/ml triamcinolon acetonid, bắt đầu một tuần sau khi cắt chỉ (tiêm sớm hơn, nhất là ở thời đểim cắt chỉ có thể làm nứt vết thương), và lập lại cứ mỗi 3 tuần x 4 lần để tránh sẹo lồi tái phát. Phải thông báo cho bệnh nhân rằng điểm tiêm steroid có thể giảm sắc tố trong 6 tháng hoặc hơn. Băng ép và thuốc dán silicone gel thường là những liệu pháp phụ trợ quan trọng. Đối với một chỗ hậu phẫu sẹo lồi dái tai, người ta có sẵn loại băng ép dái tai có đệm silicon. Những loại băng ép này nên được dùng hai tuần sau khi cắt chỉ vì dùng sớm có thể làm nứt vết thương.

Trong những trường hợp vết sẹo đã cắt không  thể  khép lại được , bác sĩ có thể chèn vào bên dưới sẹo lồi chất bành trướng mô .S ự bành trướng mô dần dần cho phép  có thể  cắt và đóng sẹo lại, và không làm căng da.

Đối với những bệnh nhân bị sẹo lớn hoặc nhiều, không thể áp dụng thủ thuật cắt bỏ thì việc bào mòn sẹo cho ngang bằng với da bình thường xung quanh rồi  bôi imiquimod kéo dài  trong tám tuần đôi khi cũng thành công nhưng thường bị tăng sắc tố làm cho vết sẹo có màu  không hợp với màu da xung quanh.

Phẫu thuật lạnh: Thủ thuật làm đông lạnh sẹo lồi bằng nitrogen lỏng làm hư hoại tế bào và các mao mạch. Sự thiếu oxy làm mô bị họai tử , bị tróc ra  và   xẹp xuống.  Nếu thời gian làm tan  mảng sẹo lồi đã được đông lạnh lớn hơn 25 giây sẽ dẫn đến hiện tượng giảm sắc tố thứ phát do tế bào melanin bị hủy hoại, nhất làở những người có da thuộc nhóm 4-6 theo phân loại của Fizpatrick.Việc thực hiện  hai chu kỳ làm tan mảng sẹo đã được đóng băng,  mỗi chu kỳ kéo dài 15-20 giây, trong 8-10 lần, mỗi lần cách nhau 3 tuần, thường làm xẹp sẹo hoàn toàn ở hơn một nửa số  bệnh nhân được  điều trị bằng phẫu thuật lạnh. Nếu kết hợp với chích IL steroid trong khi phẫu thuật lạnh  thì tỉ lệ bệnh nhân có đáp ứng với điều trị  là 84%. Nhiều bệnh nhân không trở lại tái khám sau phẫu thuật do đau sau mổ và vết thương chậm lành. Hiện tượng mất sắc tố thường  kéo dài nhiều năm.

Xạ trị: Tia phóng xạ được dùng như một đơn liệu pháp hoặc kết hợp với phẫu thuật để dự phòng tái phát sẹo lồi sau khi cắt bỏ. Khi được dùng như đơn liệu pháp, tia phóng xạ thường không hiệu quả lắm (tỉ lệ tái phát 5-100%) trừ khi  được dùng với  liều cao, tuy nhiên, điều này có thể  gây nên hiện tượng  carcinom tế bào gai của da tại điểm điều trị 15-30 năm sau trị liệu.

5. Vật lý liệu pháp

Băng ép: băng ép gradient (Jobst) là một phương tiện hỗ trợ điều trị sẹo lồi sau mổ để phòng tránh tái phát. Phương pháp này còn được dùng để điều trị sẹo lồi sau khi bôi một loại steroid mạnh hoặc dùng băng keo flurandrenolide. Phương pháp dùng băng keo flurandrenolide giúp làm giảm kích thước và độ dày của sẹo lồi bằng cách làm giảm các tế bào bón tại nơi tổn thương  (loại tế bào này thường tăng số lượng trong sẹo lồi) và làm giảm phóng thích histamin (chất này cũng thường  tăng trong sẹo lồi). Băng ép làm giảm alpha-macroglobulin, chất ức chế phân cắt collagenase của collagen.Một số  cơ chế  tác dụng khác của điều trị bằng băng ép là: làm giảm hydrat hóa sẹo, dẫn đến sự làm bền vững tế bào bón và tân sinh mạch cũng như sản xuất khuôn nội bào, hoặc sự thiếu oxy đáng kể dẫn đến thoái hóa nguyên bào sợi và collagen.

Một số phương pháp băng ép thường được dùng trong điều trị sẹo  lồi là băng ace, băng thun, băng nén (Coban), băng dán tai, băng có ống hỗ trợ.

Vì băng ép là một liệu pháp lâu dài, bệnh nhân thường không tuân thủ điều trị  tốt do thời gian trị liệu  kéo dài  .

Cột thắt: cột thắt sẹo có thể được dùng cho những sẹo lồi có cuống ở những vị trí không thể cắt được hoặc bệnh nhân không cho cắt. Một loại chỉ khâu không hấp thụ 4-0 được cột chặt quanh đáy sẹo và được thay chỉ mỗi tuần. Những cọng chỉ này ngày càng ăn sâu vào gốc sẹo, làm cho gốc  sẹo bị rơi ra. Một số trường hợp cần dùng  thêm thuốc giảm đau (Acetominophen) vài ngày sau khi thắt. Vải băng ép chỉ tồn tại trong vài tháng, vì thể, để đạt hiệu quả tối đa, phải thay băng trước khi băng bị  rách.

Laser: việc sử dụng laser để điều trị sẹo lồi có kết quả không nhất quán. Laser argon được dùng đầu tiên để điều trị sẹo lồi.Phương pháp này có vẻ thành công đối với những sẹo lồi mới, đang sinh mạch; tuy nhiên những nghiên cứu mới đây không chứng minh bất kỳ sự cải thiện nào của sẹo lồi  khi được điều trị bằng laser argon ngoại trừ sự giảm  ngứa và giảm các triệu chứng khác trong vài tháng.

Laser carbon dioxide, khi được dùng như đơn liệu pháp, có tỉ lệ tái phát 40-90%. Ngay cả khi được kết hợp với IL corticosteroidssau mổ , phương pháp này  vẫn còn có tỉ lệ tái phát khá  cao. Công dụng chủ yếu của laser carbon dioxide là làm dẹp sẹo lồi lớn để chúng có thể được điều trị bằng những biện pháp khác.

Laser neodymium; yttrium-aluminum-arnet (Nd: YAG) 1064-nm dường như có ảnh hưởng đến chuyển hóa collagen. Laser này ức chế một cách chọn lọc không ảnh hưởng đến các nguyên bào sợi hoặc sự sao chép DNA. Một khảo sát trong 3 năm ở hai trong số nhiều bệnh nhân cho thấy  laser này làm mềm sẹo, giảm kích thước, làm màu da bình thường.  Nhưng do kích thước mẫu chọn để khảo sát qúa  nhỏ, nên những kết quả trên không thể được loại suy cho một số lượng  bệnh nhân lớn hơn. Một nghiên cứu khác cho thấy có hiện tượng cải thiện sẹo lồi ở 16/17 bệnh nhân được điều trị bằng laser NdLYAG nhưng  không thấy bàn đến việc theo dõi bệnh nhân.

Laser sung màu bước sóng 585-nm đã được dùng một cách thành công để điều trị sẹo do cắt xương ức (25).  Khảo sát cho thấy chiều cao của sẹo có giảm đáng kể,  triệu chứng ngứa và ban đỏ cũng giảm rõ rệt  ở hầu hết bệnh nhân và  những kết quả trên  kéo dài trong ít nhất sáu tháng. Phối hợp tiêm  triamcinolon trong  tổn thương với laser sung màu làm tăng hiệu quả điều trị sẹo lồi.

Thuốc dán gel Silicon: thuốc dán gel Silicon là một miếng thuốc dán mềm, dạng gel dùng để điều trị sẹo lồi. Cơ chế tác động của thuốc  hình như là một sự kết hợp hydrat hóa với việc làm thuyên tắc mạch. Ngoài ra TGF beta-2 có thể giảm số lượng khi tiếp xúc với silicon. Các loại băng không chứa gel silicone cũng cho kết qủa  tương tự. Sẹo lồi càng mới, bệnh nhân càng trẻ, sự đáp ứng càng tốt. Trẻ em  thích phương pháp này vì miếng dán dạng gel không gây đau. Cần phải điều trị trong 6-12 tháng để đạt kết quả tốt nhất, nhưng sau vài tháng điều trị hầu hết các bệnh nhân đều không tuân thủ vì thời gian kéo dài, vì sự bất tiện của việc cắt và đặt miếng gel silicon lên sẹo. Để dự phòng sự chảy nhão và nhiễm trùng thứ phát chỗ da được dán, chỉ nên đắp 22-23 giờ một ngày, rồi tháo ra, chùi sạch vết sẹo mỗi ngày và đảm bảo thông khí tốt.

Hầu hết các thuốc dán này đều kéo dài 2-3 tuần rồi bắt đầu thoái hóa. Bản thân gel không hiệu quả bằng miếng dán.

 Dùng băng Polyurethane (Curad) 20-22 giờ một ngày làm mềm sẹo lồi và làm thoái triển sẹo sau 8 tuần điều trị. Thành công tăng gấp ba đến bốn lần nếu polyurethane được dùng với lực nén.

6. Dự phòng

- Không nên tiến hành những thủ thuật thẩm mỹ không cần thiết ở những người có sẹo lồi.

- Nên tránh tối đa những thủ thuật ở giữa ngực, những vùng tổn thương da hậu phẫu phải được điều trị bằng những kháng sinh thích hợp để tránh nhiễm trùng.

-Tất cả những vết thương do phẫu thuật phải được đóng lại với độ căng bình thường, không nên cắt ngang khoảng cách giữa các khớp và nên cắt da theo hình elip nằm ngang theo cùng hướng với đường căng của da.

BS. Lương Trường Sơn

Tài liệu tham khảo:

-         Medical and surgical therapies for keloids”, Dermatologic Therapy, Vol.17, 2004

-         Keloid, http://en.wikipedia.org/wiki/Keloid