BỆNH KAWASAKI                                                                        

Thuật ngữ bệnh:

Hội chứng da niêm mạc và hạch lympho (mucocutaneous lymph node syndrome)

Một số đặc điểm chìa khoá:

Biểu hiện bệnh : sốt, viêm kết mạc mắt, thay đổi niêm mạc miệng, phù đầu chi và bệnh lý hạch lympho ở cổ.

Thương tổn là phát ban đa dạng (polymorphous exanthem), vị trí thường gặp nhất là vùng đáy chậu.

Bệnh gặp ở các quốc gia phát triển, biến chứng thường gặp nhất là bệnh tim mắc phải ở trẻ em.

I. Giới thiệu và lịch sử bệnh:

Bệnh Kawasaki là bệnh sốt cấp có thương tổn nhiều cơ quan bộ phận trong cơ thể. Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi.

Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Kawasaki là trẻ em người Nhật, và sau đó được báo cáo trên toàn thế giới. Các báo cáo ở Mỹ cho rằng bệnh là nguyên nhân gây bệnh tim mắc phải ở trẻ em. Giản hoặc phình động mạch vành phát triển khoảng 20-25% ở những bệnh nhân không được điều trị, là nguyên nhân gây ra tử vong ở trẻ.

Biểu hiện lâm sàng có thể nhầm lẫn với nhiều bệnh, đặc biệt là phát ban do virus và vi khuẩn.

Bệnh gây sốt và viêm khớp cấp tái phát, là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh tim mắc phải ở trẻ em.

 Nguyên nhân của bệnh còn chưa được biết nhưng đặc trưng dịch tễ gợi ý căn nguyên do nhiễm trùng.

II. Dịch tễ học:

Tuổi mắc bệnh ở đỉnh tuổi là 2 tuổi nhưng có thể nhỏ hơn, người ta cho rằng do thiếu kháng thể bảo vệ ở lứa tuổi này.

Khoảng 85% trẻ em mắc bệnh này ở tuổi nhỏ hơn 5 tuổi, trẻ trai gấp 1,5 lần trẻ gái.

Ở Bắc Mỹ, bệnh xuất hiện theo mùa, cuối mùa đông và đầu mùa xuân.

Bệnh phổ biến hơn ở trẻ em châu Á, điều đó gợi ý yếu tố gen có vai trò trong cảm nhiễm bệnh này. Trẻ em nam nhỏ hơn một tuổi mắc bệnh, ít có nguy cơ biến chứng tim mạch hơn trẻ lớn hơn 6 tuổi.

III. Sinh bệnh học:

Căn nguyên gây bệnh thì chưa được biết nhưng nhiều quan sát gợi ý căn nguyên do nhiễm trùng dựa trên những đặc điểm lâm sàng, tính chất tái phát, tuổi mắc bệnh, dịch tễ theo mùa… Tuy nhiên nuôi cấy bệnh phẩm da và máu không tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Vi khuẩn sinh độc tố là yếu tố căn nguyên được nghĩ đến nhưng cũng chưa có bằng chứng để chứng minh.

Bệnh được đặc trưng bởi kích hoạt các marker của hệ thống miễn dịch, tăng số lượng tế bào lympho B và T được hoạt hoá., tế bào đơn nhân cũng như các cytokine tiền viêm.

Ơ những trường hợp bệnh Kawasaki tử vong, người ta tìm thấy trong động mạch vành, tuỵ, thận và hô hấp trên có những tế bào plasma tiết IgA, chất này được tìm thấy ở những trẻ em bị tử vong vì viêm đường hô hấp trên do virus.

Các nghiên cứu về miễn dịch thấy rằng: kháng thể Oligoclone được tổng hợp trong phòng thí nghiệm chỉ ra có gắn kết với kháng nguyên bào tương (cytoplasmic) ngay trên lớp tế bào biểu mô của phế quản gốc, tế bào nội mô của động mạch vành, một số mô khác và đại thực bào ở bệnh nhân Kawasaki. Những phát hiện này khẳng định các tác nhân gây nhiễm trùng đường hô hấp có xu hướng làm thương tổn mạch máu.

IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Sốt kéo dài hơn 5 ngày kèm theo 4 trên 5 tiêu chuẩn sau:

1. Viêm kết mạc mắt hai bên không kèm theo dữ mắt

2. Những thay đổi ở miệng họng gồm: viêm đỏ hầu họng lan toả, nứt môi, lưỡi đỏ như quả dâu tây.

3. Bệnh lý hạch lympho ở cổ

4. Thay đổi ở tay, chân như: đỏ da, phù nề, bong vảy ở tay và chân.

5. Phát ban đa dạng

Chẩn đoán bệnh Kawasaki được nghĩ đến : ở trẻ em sốt kéo dài không giải thích được kèm theo các triệu chứng da. Đầu tiên sốt cao đột ngột, sốt kéo dài và không đáp ứng với thuốc hạ nhiệt.

Hơn 80% bệnh nhân Kawasaki có phát ban trên da, ban biểu hiện đa dạng như ban dạng sởi, ban dạng dát đỏ, ban dạng sẩn đỏ nhưng có khi là ban dạng tinh hồng nhiệt, có khi giống hồng ban đa dạng và có khi là ban mụn mủ.

Thương tổn ít gặp là mụn nước, bọng nước, vảy tiết và xuất huyết.

Ơ một số bệnh nhân, loét ở những vị trí tiêm vaccine BCG cũng có thể xãy ra trong quá trình bệnh.

Biểu hiện da đặc trưng là đỏ da vùng đáy chậu và tiến triển đến đỏ da trong vòng 48 giờ. Phù cứng tay, chân là biểu hiện sớm và thường gặp nhất của bệnh, tiến triển đến bong vảy da và chủ yếu bong vảy ở vùng quanh móng. Hoại tử quanh các đầu chi đôi khi có thể xãy ra.

Viêm kết mạc mắt nhưng không có tăng tiết nước mắt, không có dữ mắt, có quầng đỏ ở bờ ngoài giác mạc. Viêm giác mạc và sợ ánh sáng ít gặp nhưng nếu có gợi ý chẩn đoán phân biệt với bệnh khác.

Những thay đổi ở miệng họng bao gồm: khô môi, nứt môi, lưỡi đỏ như quả dâu tây, ở một số bệnh nhân tăng xuất huyết ở niêm mạc miệng.

Biểu hiện tim mạch gồm : viêm cơ tim, suy tim sung huyết và phình động mạch vành là nguyên  nhân gây tử vong nhiều nhất ở trẻ em mắc bệnh này. Bệnh val tim có thể xuất hiện ở bệnh nhân này nhưng hay gặp là val hai lá và động mạch chủ. Tim nhanh, có tiếng ngựa phi, tiếng tim xa xăm…là những triệu chứng cần được chú ý khi khám tim.

Các biểu hiện khác kèm theo cũng cần được thăm khám như: hệ thần kinh trung ương (viêm màng não vô trùng, liệt dây thần kinh sọ não, điếc tai); hệ tiêu hoá (đau bụng, ỉa chảy, rối loạn chức năng gan, vàng da, tắc mật) ; hệ cơ xương (viêm khớp, đau khớp); hệ niệu dục (viêm đường tiết niệu, có bạch cầu trong nước tiểu nhưng vô khuẩn)

Các biểu hiện không điển hình của bệnh là sốt kéo dài kèm với bệnh động mạch vành (xác định bằng siêu âm tim và chụp mạch vành), trong trường hợp này khó để chẩn đoán xác định bệnh Kawasaki.

V. Cận lâm sàng:

Công thức máu : bạch cầu máu tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.

Máu lắng:  tăng và tăng protein C phản ứng.

Men gan:  tăng

Có bạch cầu trong nước tiểu nhưng vô trùng.

Thiếu máu và giảm số lượng tiểu cầu.

Tuần thứ hai đến tuần thứ ba, thrombocytosis  thường hiện diện.

Điện tâm đồ: sóng R giảm điện thế, ST chênh, T dẹt hoặc đảo ngược

Mô bệnh học: không đặc hiệu

Phù trung bì và xâm nhập viêm bạch cầu đơn nhân quanh các mạch máu.

VI. Chẩn đoán phân biệt:

Sốt phát ban do virus (sởi , adenovirus) hay vi khuẩn.

Sốt tinh hồng nhiệt.

Hội chứng sốc nhiễm độc

Hội chứng bong vảy da do tụ cầu

Hồng ban đa dạng

Dị ứng thuốc

Phản ứng giống hội chứng huyết thanh

Viêm nút quanh động mạch ở trẻ em

Hội chứng toàn thân của bệnh viêm khớp ở trẻ em

VII. Điều trị:

1. Giai đoạn cấp (10 ngày đầu của bệnh):

- Chọn lựa đầu tiên là:  Immunoglobulin (Ig) tĩnh mạch 2g/kg mỗi 12 giờ.

Tiêm cho đến khi bệnh cải thiện và phòng biến chứng phình động mạch vành.

Cơ chế thuốc  Ig trong điều trị bệnh này còn chưa rõ.

Nghiên cứu cho thấy, tiêm Ig làm giảm tỉ lệ biến chứng phình động mạch vành từ 20-25% xuống 2-4%, hạ tỉ lệ chết từ 2% xuống 0,3%

- Aspirin là thuốc cũng được đề cập trong điều trị bệnh này ở giai đoạn cấp.

Liều 80-100mg/kg/ngày chia 4 lần , dùng đến khi cắt sốt (thường là 14 ngày) thì hạ liều xuống còn 3-5mg/kg (thường 6-8tuần) và cắt aspirin khi điện tâm đồ không có biểu hiện bệnh lý gì . Nếu điện tâm đồ có biểu hiện bệnh lý thì vẫn phải duy trì aspirin liều thấp liên tục.

Các loại vaccine tiêm phòng cho trẻ cần được hoãn lại sau khi tiêm Ig 6-11tháng.

2. Sau giai đoạn cấp:

Theo dõi điện tâm đồ ; Công thức máu; Tốc độ lắng máu sau giai đoạn cấp 2-3 tuần. Kiểm tra lại sau 6-8 tuần. Ngừng dùng aspirin khi điện tâm đồ và tốc độ lắng máu bình thường.

ThS. BS. Nguyễn Thị Thời Loan

(BV Da liễu Trung Ương Quy Hòa)