LOÉT MIỆNG TÁI DIỄN – APHTHOUS

1. Giới thiệu

Loét miệng tái diễn Aphthous hay còn gọi là Aphthous stomatitis, recurrent aphthous ulcers (RAUs) hoặc canker sores là tình trạng loét miệng tái diễn chưa rõ căn nguyên và thường gặp nhất trong các loại loét miệng.

Biểu hiện lâm sàng là một vài vết loét riêng biệt, đáy nông, đau ở niêm mạc miệng. Thường gặp ở lứa tuổi từ 10 - 40, nữ nhiều hơn nam. Bệnh tiến triển trong vòng 7 – 10 ngày và có thể tự khỏi, tuy nhiên các vết loét lớn thường kéo dài hơn và bệnh thường hay tái phát.

2. Sinh bệnh học

          Cơ chế bệnh sinh aphthous chưa rõ ràng, phần lớn là vô căn tuy nhiên có một số yếu tố được cho là liên quan đến bệnh là:

          - Yếu tố gia đình và gen: khoảng 1/3 số bệnh nhân aphthous có người trong gia đình cũng mắc bệnh. Các gen có tần suất cao ở aphthous là HLA A2, A11, B12, DR2. Một số interleukin cũng thấy liên quan là IL-1, IL-6.

          - Miễn dịch qua trung gian tế bào đóng vai trò quan trọng trong aphthous. Các tế bào lympho T sản xuất TNFalpha – cytokine quan trọng trong quá trình viêm đóng vai trò lớn trong hóa ứng động bạch cầu và hình thành các phản ứng viêm tại chỗ. Các interleukin IL-2, IL-6 cũng tác động vào quá trình tiến triển của aphthous. Tại vị trí tổn thương thấy giảm IL-10 là interleukin có vai trò tái tạo biểu mô và lành vết thương do đó làm chậm quá trình lành vết loét.

          - Nhiễm khuẩn: Streptococcus sanguis có liên quan tới aphthous. Chưa thấy liên quan với nhiễm vi rút.

          - Một số thuốc: thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển… cũng liên quan đến loét miệng.

          - Các yếu tố khác: thiếu vi chất sắt, kẽm, acid folic, vitamin B6, B12, chấn thương, hút thuốc, sang chấn tâm lý, thức ăn… cũng làm kích hoạt bệnh.

3. Triệu chứng lâm sàng

          Thương tổn cơ bản là các vết loét nông riêng biệt, giới hạn rõ, đáy màu trắng hoặc vàng, bờ đỏ, kích thước từ 1 vài mm tới vài cm. Vết loét thường có cảm giác rát, đau. Vị trí ở vòm miệng, nền miệng, lưỡi, lợi, má.

          3.1. Căn cứ vào kích thước và hình thái, có thể chia aphthous thành 3 dạng:

          3.1.1. Aphthous nhỏ:

Một hoặc vài vết loét có kích thước dưới 1 cm đường kính. Đáy nông, bẩn màu trắng xám hoặc vàng, bờ rõ. viêm đỏ, cơ năng đau rát. Các vết loét có thể tự lành nhưng vết loét mới có thể xuất hiện liên tiếp.

          3.1.2. Aphthous lớn (bệnh sutton):

Vết loét có kính thước lớn hơn 1 cm, đáy sâu, có thể liên kết với nhau thành mảng lớn, bờ ngoằn nghoèo, rất đau, rát, cảm giác xót khi ăn uống. Toàn thân có thể có sốt. Hạch dưới hàm có thể sưng đau. Loét kéo dài, chậm lành. Khi lành thường để lại sẹo.

          3.1.3. Aphthous dạng herpes:

Là dạng ít gặp nhất. Có rất nhiều vết loét nhỏ, kích thước khoảng 1 - 3 mm, thường tập trung thành đám. Vị trí thường ở vòm và thành miệng. Tổn thương lành không để lại sẹo.

3.2. Các giai đoạn tiến triển: tổn thương loét miệng tái diễn có thể tiến triển theo 4 giai đoạn:

3.2.1. Giai đoạn khởi phát: trong vòng 24h đầu, xuất hiện cảm giác nóng, rát bỏng, nhạy cảm mặc dù chưa thấy tổn thương lâm sàng.

3.2.2. Giai đoạn trước loét: xuất hiện trong vòng 18h – 3 ngày đầu: đau rát, xuất hiện các đám thâm nhiễm cứng xung quanh có quầng viêm đỏ, sau đó xuất hiện các màng màu xám, hoặc vàng phủ trên bề mặt

3.2.3. Giai đoạn thứ 3: xuất hiện trong vòng 1 – 16 ngày. Tổn thương loét, đau nhiều hơn. Vết loét nông màu vàng hoặc trắng xám, bờ rõ, đỏ.

3.2.4. Giai đoạn lành vết loét: thường các vết loét lành trong vòng 15 ngày. Vết loét nhỏ lành không để lại sẹo. Các vết loét lớn và sâu khi lành sẽ để lại sẹo. 1/3 số trường hợp vết loét tái diễn nhiều lần.

Một số hình ảnh lâm sàng loét aphthous: (nguồn: internet)

 4. Cận lâm sàng

          - Giải phẫu bệnh: mất lớp biểu mô niêm mạc, lắng đọng fibrin ở đáy, xâm nhập viêm tế bào lympho, tổ chức bào và bạch cầu đa nhân trung tính tới lớp mô liên kết, trong lòng mạch và quanh các mạch máu.

          - Các xét nghiệm khác cần làm: công thức máu, tốc độ máu lắng, kháng thể kháng nhân, tìm vi khuẩn, vi rút, nấm, tế bào Tzanck.

          - Nếu có điều kiện, có thể định lượng trong huyết thanh: sắt, kẽm, magie, folate, vitamin B1, B2, B6, B12… để xác định thiếu vitamin và vi lượng.

Hình ảnh giải phẫu bệnh: (nguồn: internet)

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào hình ảnh lâm sàng, tiền sử tái phát nhiều lần và giải phẫu bệnh. Ngoài ra phải loại trừ các nguyên nhân loét miệng khác.

5.2. Chẩn đoán phân biệt: cần phân biệt với loét miệng trong các trường hợp:

- Bệnh Behcet.

- Herpes simplex.

- Lichen phẳng.

- Pemphigus.

- Pemphigoid.

- Bệnh bọng nước thành dải IgA.

- Lupus ban đỏ.

- Hồng ban đa dạng.

- Giang mai.

- Ung thư niêm mạc miệng.

6. Điều trị

6.1. Nguyên tắc: giảm đau, giảm miễn dịch tại chỗ, khống chế tổn thương mới, hạn chế tái phát, chống bội nhiễm.

6.2. Cụ thể:

6.2.1. Điều trị tại chỗ:

          - Giảm đau tại chỗ: có thể dùng thuốc gây tê tại chỗ như lidocaine 2% dạng xịt, benzocaine, tetracaine… và một số thuốc tê dùng trong răng-hàm-mặt.

          - Corticoid tại chỗ: triamcinolone acetonide 0.1%, fluocinonide 0.05% hoặc clobetasol 0.05% bôi mỏng tại chỗ 3-4 lần/ngày. Tránh ăn trong vòng 30 sau bôi thuốc. Một số dạng corticoid khác như nước súc miệng có triamcinolone hoặc hydrocortisone cũng được sử dụng.

          - Kháng sinh tại chỗ: tetracycline thường được dùng không chỉ làm giảm bội nhiễm mà còn có tác dụng ức chế hoạt hóa collagen. Triclosan là chất kháng khuẩn phổ rộng thường được dùng trong các loại nước súc miệng và kem đánh răng cũng góp phần làm giảm bội nhiễm và còn có tác dụng chống viêm, giảm đau tại chỗ.

- Gel prostaglandin E2 dùng 2 lần/ ngày có tác dụng chống viêm tại chỗ.

6.2.2. Điều trị toàn thân:

          - Corticoid toàn thân: prednisolone 1 mg/kg uống. Giảm liều dần sau 1-2 tuần điều trị. Không dùng kéo dài để hạn chế tác dụng phụ.

          - Colchicin: có tác dụng ức chế hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính, điều hòa miễn dịch. Dùng 1-2mg/ngày trong vòng 4 – 6 tuần. Một số tác dụng phụ có thể gặp là đau đầu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy.

          - Dapson: vừa là kháng sinh nhưng lại vừa có tác dụng chống viêm bằng ức chế hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính. Dùng liều 100 – 200 mg/ngày. Thận trọng với tác dụng phụ của dapson có thể gây methemoglobinemia, dị ứng thuốc cũng hay gặp. Cần xét nghiệm chức năng gan, thận, men glucose-6-phosphate dehydrogenase. Kiểm tra công thức máu 2 tuần/lần.

          - Levamisole: có tác dụng điều hòa miễn dịch, dùng đường uống 50 – 100 mg/ngày.

          - Clofazimine: là thuốc điều trị trực khuẩn họ mycobacterium nhưng có tác dụng chống viêm nên được sử dụng trong apthous, liều dùng 100mg/ngày.

          - Pentoxifylline ức chế TNF-, ức chế lympho T. Liều dùng 400mg x 2 - 3 lần/ngày.

          - Một số thuốc sinh học ức chế TNF- : Infliximab, Etanercept hiện nay cũng được dùng điều trị apthous.

7. Tiên lượng:  loét nhỏ có thể tự lành, một số tiến triển mạn tính, dai dẳng, tái phát. Tiên lượng chung là tốt.

8. Phòng bệnh

          - Nâng cao thể trạng.

          - Vệ sinh răng miệng.

          - Tránh chấn thương niêm mạc miệng.

          - Tránh stress.

- Tránh ăn các thức ăn kích thích niêm mạc: ớt, tiêu, tỏi…

          - Bổ sung vitamin và vi lượng đầy đủ.

Tham khảo

- Aphthous ulcer, Dermatologic Therapy, Vol. 23, 2010, 281–290

- Aphthous stomatitis, Emedicine.com

- Aphthous stomatitis, Manual of dermatologic therapeutics, 6^th edition. 26-31

TS. BS Vũ Tuấn Anh