BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH NHÂN LAO TẦNG

(SCROFULODERMA)

1. Giới thiệu

Trong những năm gần đây có sự gia tăng bệnh lao nói chung và lao da nói riêng. Nguyên nhân có thể do sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch ngày càng nhiều, đại dịch HIV/AIDS và sự phát triển du lịch, di cư, nhập cư. Tuy nhiên lao da là một bệnh không phổ biến và khó chẩn đoán nên nhiều trường hợp bệnh không được điều trị sớm. Có nhiều thể lao da khác nhau, trong đó lao tầng là một thể lao da mà ổ nhiễm khuẩn ban đầu có thể là từ hạch, xương hoặc các tổ chức khác. Chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp bệnh nhân scrofuloderma được chẩn đoán muộn nhưng đáp ứng tốt với các thuốc chống lao.

2. Mô tả trường hợp bệnh

Bệnh nhân nam 25 tuổi, bị khiếm thị từ nhỏ, làm nghề hát rong. Bệnh diễn biến 3 năm nay (từ năm 2009). Thương tổn ban đầu là 2 khối viêm, nhô cao, vị trí: hai bên cổ, gần góc hàm. Thương tổn về sau có mưng mủ, chảy dịch, mủ vàng, có nơi tự lành, khi lành để lại sẹo màu đỏ tím, nhăn nhúm. Sau đó xuất hiện thêm nhiều thương tổn mới phía dưới, dọc theo vòng cổ với các tính chất và diễn biến tương tự, tạo thành đám loét lớn, chảy dịch mủ, lâu lành, khi lành tạo thành sẹo co kéo hạn chế vận động cổ. Một năm nay xuất hiện thêm thương tổn ở trước nách trái. Bệnh nhân đã được dùng thuốc theo hướng lao trong 3 tháng, bệnh không đỡ, ngày càng có nhiều thương tổn loét hơn. Không có tiền sử chấn thương, không sốt, không ho kéo dài, không hút thuốc lá, không nghiện chất, không sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.

Khám lâm sàng

Thương tổn cơ bản: • Loét kích thước lớn ở quanh cổ, dưới hàm, sau tai, tạo hình vòng cổ, nhiều vảy tiết vàng, khô hoặc ướt, chảy mủ trắng khi ấn xuống.

• Xung quanh là các sẹo màu đỏ tím, co kéo da lành.

• Ở giữa còn vùng da lành.

• Không có các lupome.

• Thương tổn với tính chất tương tự ở trước nách trái

• Hạch cổ hai bên to, ấn đau, di động, rò mủ (hình 1, 2, 3)

Toàn thân

• Thể trạng gầy (39kg)

• Không sốt

• Hạn chế vận động cổ

Các xét nghiệm:

• Phản ứng tuberculin dương tính (sẩn phù màu đỏ, 12 mm đường kính). Thương tổn là các đám loét, chảy mủ trắng, nhiều vảy tiết dày, vàng hoặc đen, khi lành để lại sẹo màu tím co kéo da lành. Nhiều ổ rò mủtừ dưới lên. Hạch cổ hai bên to, ấn đau, di động, rò mủ.

• Nhuộm soi không thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB).

• PCR tìm lao âm tính (hai lần).

• Nuôi cấy Mycobacterium âm tính.

• Giải phẫu bệnh: phản ứng nang với sự có mặt của tế bào đa nhân khổng lồ, tế bào bán liên, các tế bào viêm, không thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan.

• Có nấm Candida tại thương tổn, không có nấm sâu.

• Nuôi cấy vi khuẩn âm tính.

• Máu lắng: 1 giờ: 86mm; 2 giờ: 94mm

• X-quang tim phổi: không có hình ảnh của lao: lồng ngực cân đối, hai phế trường sáng đều, không có hình ảnh lao xương, lao phổi.

• Định lượng tế bào TCD4: 525 tế bào/µl.

Mô bệnh học thương tổn da: phản ứng nang với sự có mặt của tế bào đa nhân khổng lồ, tế bào bán liên, các tế bào viêm, không thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (A: Tế bào đa nhân khổng lồ; B: Tế bào bán liên)

Các chẩn đoán được chúng tôi đặt ra là: bệnh nấm actinomyces, gôm giang mai, viêm da mủ hoại thư, lupus lao, loét lao, bệnh do Mycobacterium không điển hình, lao tầng. Những điểm phù hợp và không phù hợp được tóm tắt trong bảng sau:

Bệnh Điểm phù hợp Điểm không phù hợp

Actinomycose

Vị trí thương tổn: cổ

Thương tổn cơ bản: loét, chảy mủ vàng, có máu

Hạch cổ to

Nhuộm soi và nuôi cấy không thấy nấm sâu

Mô bệnh học không có nấm, mà có phản ứng nang

Gôm giang mai

Tiến triển của thương tổn, đặc điểm của thương tổn

Không có các triệu chứng khác của giang mai 3

Phản ứng huyết thanh giang mai âm tính

Viêm da mủ hoại thư

Thương tổn loét, chảy máu, mủ, đau nhiều, xét nghiệm không thấy nấm, vi khuẩn

Không có bờ màu tím điển hình

Chưa loại trừ được hết các nguyên nhân khác như mycobacterium

Bệnh da M. avium

Tính chất của thương tổn

Xảy ra trên cơ địa không suy giảm miễn dịch

Bệnh Điểm phù hợp Điểm không phù hợpLupus lao Phản ứng tuberculin dương tính

Mô bệnh học có phản ứng nang, không có trực khuẩn kháng cồn kháng toan tại thương tổn

Không có các củ lao

Không lành sẹo ở giữa

Nang lao không điển hình

Có thương tổn hạch

PCR lao âm tính

Nuôi cấy lao âm tính

Loét lao Vị trí thương tổn

Đặc điểm loét

Cơ địa gầy yếu

Phản ứng tuberculin dương tính

Mô bệnh học không thấy trực

khuẩn lao

Scrofuloderma

Vị trí thương tổn

Tiến triển của thương tổn

Thương tổn da-hạch

Phản ứng tuberculin dương tính

Mô bệnh học có phản ứng nang

Tốc độ máu lắng tăng

PCR lao âm tính

Nuôi cấy âm tính

Với chẩn đoán là lao tầng có nhiều điểm phù hợp nhất và sau 3 tháng điều trị bằng thuốc chống lao (rifampicin, ethambutol, streptomycin, isoniazid, pyrazinamid), thương tổn da đáp ứng tốt, không còn lỗ rò, hết mủ và vảy tiết, lên sẹo tốt

Bàn luận

Lao da là một bệnh ít gặp, với tỷ lệ 3,5% trong số các bệnh nhân lao nội tạng [5]. Scrofuloderma là thể lao da phổ biến nhất, hầu hết có nguồn gốc từ lao xương, khớp, hạch [2]. Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi nghĩ nhiều tới nguồn gốc lao hạch vì ban đầu có nhiều thương tổn hạch to, chảy mủ. Trên phim chụp tim phổi không thấy thương tổn lao ở xương, phổi. Mặc dù xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, PCR với lao âm tính nhưng chẩn đoán lao tầng là phù hợp nhất vì hình ảnh lâm sàng khá điển hình, trên hình ảnh mô bệnh học có phản ứng nang lao với sự có mặt của tế bào bán liên, tế bào đa nhân khổng lồ, nhiều bạch cầu lympho. Mặt khác bệnh nhân này đáp ứng rất tốt với các thuốc chống lao.

Mặc dù nuôi cấy lao dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao, PCR có thể có độ nhạy cao hơn nuôi cấy. Một ưu điểm khác của PCR là cho phép chẩn đoán sớm và xây dựng phác đồ điều trị cho những bệnh nhân này. Nghiên cứu của Negi so sánh độ nhạy của xét nghiệm PCR với nhuộm soi

thông thường bằng Ziehl-Neelsen (ZN), nuôi cấy trên môi trường Lowenstein. Thương tổn tiến triển tốt sau 3 tháng điều trị bằng các thuốc chống lao: không còn lỗ rò, hết mủ, hết vảy tiết, không có thương tổn mới.

BSNT. Trần Thị Huyền

(http://www.dalieu.vn)

XEM THÊM HÌNH ẢNH