BỆNH ZONA

(herpes zoster)

ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Varicella Zoster gây ra hai thể bệnh riêng biệt. Nhiễm vi rút tiên phát gây bệnh thủy đậu, bệnh rất hay lây nhưng thường lành tính, xảy ra thành dịch ở những trẻ em. Sự tái hoạt động sau này của virút Varicella Zoster tiềm ẩn trong các hạch rễ lưng tạo nên một phát ban ngoài da khu trú gọi là zona (giời leo). Các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào chuyên biệt cho vi rút bị giảm sút, hoặc xảy ra tự nhiên như một hệ quả của tuổi tác, hoạt động do các bệnh ức chế miễn dịch hoặc do thuốc điều trị bệnh nội khoa, làm tăng nguy cơ bị zona.

Trên 90% người lớn ở Hoa Kỳ có chứng cứ huyết thanh của việc nhiễm vi rút Varicella Zoster và đều có nguy cơ bị zona. Số mắc mới hàng năm của zona vào khoảng 1,5 – 3 trường hợp/1.000 người. Tỷ lệ mắc mới 2 trường hợp/1.000 người đồng nghĩa với trên 500.000 trường hợp mới hàng năm tại nước Mỹ. Tuổi đời tăng là yếu tố nguy cơ chủ chốt của bệnh zona, số trường hợp mắc mới của zona ở những người trên 75 tuổi vượt quá con số 10 trường hợp/1.000 người-năm. Nguy cơ mắc zona trong suốt cuộc sống ước tính là 10 – 20%.

Một yếu tố nguy cơ khác đã được xác định rõ của bệnh zona là tình trạng miễn dịch qua trung gian tế bào bị thay đổi. Những bệnh nhân có các bệnh lý về u tân sinh (đặc biệt các ung thư tăng sinh tố chức lymphô), những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch (gồm cả corticosteroid), và những người nhận ghép cơ quan là những thành phần có nguy cơ tăng cao bị mắc zona.

Những người HIV (+) có tần số mắc bệnh cao hơn những người có huyết thanh (-). Một nghiên cứu dài hạn cho thấy những người HIV (+) có tỷ lệ mắc zona mới là 29,4/1000 người – năm, so với 2/1000 người – năm ở nhóm HIV (-) đối chứng. Vì zona có thể xảy ra ở những người đã bị nhiễm HIV không triệu chứng, xét nghiệm huyết thanh có thể thích hợp ở những người không có nguy cơ rõ ràng nào mắc zona (ví dụ những người có vẻ khỏe mạnh dưới 50 tuổi).

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Trong thời kỳ tiền triệu của zona, bệnh nhân (BN) bị nhức đầu, sợ ánh sáng và khó ở, nhưng hiếm khi có sốt. Bệnh khởi đầu với các cảm giác da bất thường khu trú, bao quát từ ngứa hoặc đau nhói đến đau dữ dội, có trước các tổn thương da từ một đến năm ngày, cơn đau với các cường độ khác nhau xảy ra hầu như ở tất cả BN bị zona cấp. Một phát ban hồng ban dát sẩn tiến triển thành các cụm mụn nước trong 3 – 5 ngày sau và diễn tiến qua các giai đoạn hóa mũ, loét và đóng vảy. Lành tổn thương xảy ra trong khoảng thời gian từ 2 – 4 tuần, thường để lại sẹo và những thay đổi màu da vĩnh viễn. Phát ban ngoài da thường chỉ ở một bên và không vượt quá đường giữa thân. Việc có tổn thương cùng lúc ở nhiều khoanh da (dermatome) không liền kế nhau hầu như không bao giờ xảy ra ở những BN có chức năng miễn dịch toàn vẹn, mặc dù trong 20% trường hợp tổn thương có nhiễm trùng lên các khoanh da kế cận. Sự hiện diện của một ít tổn thương da lân cận cũng không có gì là bất thường hoặc có tầm quan trọng về tiên lượng gì ở những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ.

CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện da của zona đủ rõ để có chẩn đoán lâm sàng thường là chính xác. Tuy nhiên vị trí hoặc hình dạng của các tổn thương ngoài da có thể không điển hình (đặc biệt ở những BN có hệ miễn dịch bị suy giảm), khi đó cần có sự xác định của labô. Có thể nuôi cấy virút, nhưng virút Varicella Zoster yếu ớt và tương đối khó hồi phục từ các mẫu bệnh phẩm của những tổn thương ở da. Định lượng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp nhạy cảm hơn nuôi cấy virút, chi phí thấp hơn và có thời gian trả lời kết quả xét nghiệm nhanh hơn. Giống như nuôi cấy virút, định lượng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có thể phân biệt giữa nhiễm virút Herpes Simplex và nhiễm virút Varicella Zoster. Kỹ thuật phản ứng khuyếch đại chuỗi gien bằng enzym polymerase có ích trong việc tìm DNA của virút Varicella Zoster trong dịch và các mô.

BIẾN CHỨNG ĐAU DÂY THẦN KINH SAU ZONA

Đau dây thần kinh sau zona (tồn tại ít nhất trên 30 ngày sau khi nổi phát ban hoặc sau khi liền sẹo) là biến chứng đáng sợ nhất đối với những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ. Cả tỷ lệ khởi phát lẫn thời gian tồn tại của đau dây thần kinh sau zona, có liên quan trực tiếp với tuổi của BN. Tỷ lệ khởi phát được báo cáo của đau dây thần kinh sau zona bao quát từ 8 – 70% và tăng khi tuổi đời càng cao. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ lưu hành của đau dây thần kinh sau zona là 8% sau 30 ngày và là 4,5% sau 60 ngày. Khi so sánh với những BN trẻ hơn, những người ở lứa tuổi ≥ 50 có tỷ lệ lưu hành cao gấp 15 và 25 lần, theo thứ tự ở các thời điểm 30 và 60 ngày. Mỗi mức tăng một nam tuổi đi kèm với gia tăng tỷ lệ lưu hành của đau dây thần kinh sau zona là 9 và 12% lần lượt ở các thời điểm 30 và 60 ngày. Bên trong vùng khoanh da (dermatome) bị tổn thương ngoài đau dây thần kinh ra, BN còn có nhiều bất thường về cảm giác, như dị giác (allodynia) một thể tăng cảm giác (hyperesthesia) trong đó một kích thích không đau (như chạm nhẹ) được nhận biết như đau. Đau có thể tồn tại hàng tháng và đôi khi hàng năm.

Biến chứng của zona ở những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ gồm viêm não, viêm tủy, liệt dây thần kinh sọ não, dây thần kinh ngoại biên và một hội chứng liệt nhẹ nửa người phía đối diện muộn. Ở kỷ nguyên trước khi có các thuốc kháng rivút, sự lan tỏa ngoài da của virút Varicella Zoster được biết là từ 6 – 26% ở những BN bị suy giảm miễn dịch. Ở đa số BN, bệnh lan tỏa chỉ giới hạn ở da, tuy nhiên từ 10 – 50% BN cũng có chứng cứ của tổn thương nội tạng (như viêm phổi, viêm não, hoặc viêm gan). Ngay khi dùng liệu pháp acyclovir truyền tĩnh mạch, tử suất của BN zona có lan tỏa nội tạng là 5 – 15%, với phần lớn tử vong do viêm phổi.

Hoại tử võng mạc cấp tính do virút Varicella Zoster thỉnh thoảng gặp ở những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ, dù rằng các báo cáo gần đây hơn đều tập trung vào các bệnh mắt ở những BN nhiễm HIV. Những thay đổi về thị giác bắt đầu nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau khi zona đã khỏi. Bệnh zona trước đó có thể gây tổn thương bất kỳ vùng khoanh da nào (không nhất thiết là dây thần kinh tam thoa), ngụ ý nhiễm trùng võng mạc có lẽ mắc phải qua đường máu. Soi đáy mắt cho thấy những tổn thương dạng hạt, hơi vàng, không xuất huyết. Ở những BN nhiễm HIV, các tổn thương nhanh chóng lan rộng và kết tập lại, ít có đáp ứng với trị liệu kháng virút và hầu như chắc chắn gây mù cho mắt bị bệnh. Viêm võng mạc ở những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ ít nặng hơn và thường có thể chặn đứng được bằng trị liệu kháng virút.

ĐIỀU TRỊ

1.      Kháng vi rút

Tại Hoa Kỳ có ba dược chất được chấp thuận sử dụng trong điều trị zona là acyclovir, valacyclovir, famciclovir.

Liệu pháp kháng virút đường uống khuyến nghị cho zona ở người lớn có chức năng miễn dịch bình thường với chức năng thận bình thường

- Acyclovir 800mg mỗi 4 giờ (5 lần mỗi ngày) trong 7 – 10 ngày.

- Famciclovir 500mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) trong 7 ngày.

- Valacyclovir 1000mg mỗi 8 giờ (3 lần mỗi ngày) trong 7 ngày

Trong những nghiên cứu có đối chứng giả dược, acyclovir (800mg ngày 5 lần) rút ngắn thời gian bài xuất virút, làm ngưng sự hình thành tổn thương mới nhanh chóng hơn, đẩy nhanh tốc độ liền sẹo, và giảm độ nặng của cơn đau cấp. Một tổng phân tích cho thấy acyclovir tốt hơn có ý nghĩa so với giả dược trong việc giảm thời gian kéo dài của “cơn đau có liên hệ đến zona”, được định nghĩa là sự kéo dài liên tục của đau tính từ lúc khởi bệnh đến lúc lành bệnh hẳn (Wood MJ, et al. 1996). Trong số những BN mà tuổi đời thấp nhất là 50, thời gian trung bình để khỏi cơn đau là 41 ngày so với 101 ngày ở nhóm giả dược; và tỷ lệ đau tồn tại đến 6 tháng là 15% so với 35% ở nhóm giả dược.

Valacyclovir, một tiền chất của acyclovir, sản sinh nồng độ acyclovir huyết thanh cao cấp gấp 3 – 5 lần nồng độ đạt được nếu dùng acyclovir đường uống. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên ở những BN tuổi trên 50, valacyclovir (1000mg mỗi 8 giờ) và acyclovir cùng mang lại một tiến độ lành da tương đương nhau (Beutner KR, et al. 1995). Valacyclovir rút ngắn một cách có ý nghĩa thời gian trung bình khỏi hẳn cơn đau có liên hệ đến zona (38 ngày so với 51 ngày, P = 0,001). Tỷ lệ BN còn đau vào thời điểm 6 tháng là 25,7% ở nhóm acyclovir là 19,3% ở nhóm valacyclovir (P = 0,02). Kéo dài trị liệu valacyclovir từ 7 ngày lên 14 ngày không mang lại thêm lợi ích gì.

Famciclovir (500mg mỗi 8 giờ), một tiền chất của penciclovir, có kết quả tốt hơn so với giả dược trong việc làm giảm thời gian bài xuất virút, hạn chế thời gian hình thành tổn thương mới và đẩy nhanh việc lành sẹo trong một nghiên cứu có đối chứng giả dược. Trong một phân tích ở nhóm phụ của các BN tuổi trên 50 và vẫn tồn tại đau sau khi đã lành da, thời gian kéo dài của đau thần kinh sau zona trung bình là 163 ngày ở nhóm giả dược và 63 ngày ở nhóm famciclovir (P = 0,004).

Valacyclovir và famciclovir được đem so sánh trong điều trị zona ở những BN có chức năng miễn dịch đầy đủ và được chứng minh tương đương về mặt trị liệu, xét cả về tiến độ lành da lẫn khỏi đau. Valacyclovir và famciclovir được ưa chuộng hơn acyclovir trong điều trị zona vì có bilan dược động học tốt hơn và chế độ dùng thuốc đơn giản hơn. Cả ba loại thuốc đều an toàn một cách lạ thường và được dung nạp tốt. Không có chống chỉ định nào đối với việc sử dụng các thuốc này, mặc dù cần phải điều chỉnh liều dùng ở những BN bị suy thận.

Zona mắt

Những BN bị zona của nhánh I thần kinh sinh ba điển hình có các triệu chứng đau nửa bên mặt, và các tổn thương ở trán, vùng quanh nhãn cầu và mũi. Nếu không trị liệu kháng virút, khoảng chừng 50% những BN này sẽ có các biến chứng về mắt (như bệnh lý giác mạc, viêm thượng củng mạc, viêm mống mắt hoặc viêm giác mạc nhu mô), một số trong các biến chứng này có tiềm năng gây mù. Liệu pháp kháng virút đường uống làm giảm các biến chứng mắt muộn từ khoảng 50% xuống còn từ 20 – 30%. Những BN bị zona mắt nên được một bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm về xử trí các bệnh lý giác mạc thăm khám và đánh giá.

Zona ở người nhiễm HIV

Bệnh zona ở những BN HIV (+) cũng tương tự như bệnh zona ở những người có chức năng miễn dịch đầy đủ, dù rằng vài điểm khác biệt như tái phát thường xuyên và các tổn thương không điển hình đã được mô tả kỹ lưỡng. Acyclovir đường uống có hiệu quả trong điều trị zona ở BN nhiễm HIV. Valacyclovir và famciclovir chưa được đánh giá một cách có hệ thống, mặc dù kinh nghiệm truyền khẩu ám chỉ chúng có hiệu lực. Vì nguy cơ tái phát ở những BN này, bệnh do virút Varicella Zoster nên được điều trị cho đến khi các tổn thương lành lặn hẳn. Vài trường hợp bệnh hiếm gặp do các virút Varicella Zoster kháng acyclovir gây ra đã được báo cáo ở những BN AIDS giai đoạn muộn, buộc phải điều trị với các thuốc thay thế khác (như foscarnet). Sau khi điều chỉnh theo tuổi, tỷ lệ của đau dây thần kinh sau zona ở những BN HIV (+) không khác biệt đáng kể so với tỷ lệ ở khối dân số có chức năng miễn dịch đầy đủ (Glesby MJ, et al. 1995; Gnann JW, 1998).

2.      Điều trị triệu chứng

BN nên giữ các tổn thương da được sạch và khô nhằm giảm nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn. Đắp một miếng băng vô khuẩn, không bít hơi, không dính, lên khoanh cảm giác da bị tổn thương sẽ bảo vệ các tổn thương khỏi tiếp xúc với y phục. Đau thần kinh có thể rất nặng và có thể bị đánh giá thấp. Thuốc chẹn giao cảm có thể làm dịu tạm thời nhanh chóng cơn đau nặng. Đối với cơn đau dai dẳng, các opioid (thuốc giảm đau trung ương dạng thuốc phiện) tác dụng dài, giải phóng có kiểm soát (uống hoặc dán lên da) được ưa chuộng hơn. Vài mô hình dùng để giải thích cơ chế bệnh sinh của đau thần kinh hậu zona ám chỉ rằng việc sớm giảm nhẹ cơn đau cấp tính có thể ngăn chặn sự khởi động cơ chế trung ương của đau  kinh diễn, bằng cách đó giảm nguy cơ đau thần kinh hậu zona.

Đau thần kinh hậu zona

Việc điều trị đau thần kinh hậu zona phức tạp, đòi hỏi một tiếp cận nhiều mặt và lựa chọn thuốc sử dụng thích nghi.

Các thuốc khác cũng có thể sử dụng được

Các thử nghiệm lâm sàng chứng tỏ rằng opioid; chất chống trầm cảm 3 vòng và gabapentin làm giảm được độ nặng hoặc thời gian kéo dài của đau dây thần kinh hậu zona, dù dùng một mình hoặc kết hợp với nhau. Các tác dụng ngoại ý của những thuốc này có thể hiệp lực, đặc biệt ở những BN già nua. Dùng băng dán lidocain hoặc kem capsaicin tại chỗ có thể mang lại sự dễ chịu cho một số BN. Trong một nghiên cứu trên các BN đau dây thần kinh hậu zona không khỏi, tiêm vào khoang dưới màng nhện của tủy sống myehyl prednisolon acetat một tuần một lần trong 4 tuần làm giảm đau đáng kể. Cần có thêm dữ liệu để chứng thực những kết quả bước đầu đầy hứa hẹn này.

Vai trò của Corticosteroid trong điều trị zona

Có hai nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn, có đối chứng lượng giá vai trò của corticosteroid trong kết hợp với acyclovir. Trong cả hai nghiên cứu, những BN dùng corticosteroid có sự tăng vừa phải nhưng có ý nghĩa thống kê tiến độ lành da và giảm nhẹ được cơn đau cấp tính. Liệu pháp kết hợp mang lại một chất lượng cuộc sống được cải thiện, thể hiện qua việc giảm sử dụng thuốc giảm đau, thời gian có giấc ngủ không đứt quãng dài hơn và thời gian trở lại sinh hoạt thường lệ sớm hơn. Tuy nhiên không có nghiên cứu nào chứng minh được bất kỳ tác dụng nào của corticosteroid trên tỷ lệ mắc bệnh hoặc thời gian kéo dài của đau dây thần kinh sau zona. Liệu pháp corticosteroid không nên sử dụng ở những BN có nguy cơ bị ảnh hưởng bởi độc tính do corticosteroid (BN tiểu đường hoặc viêm loét dạ dày). Liệu pháp kết hợp valacyclovir hoặc famciclovir với cortico-steroid được cho là có hiệu quả tương đương, nhưng chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Không có khuyến nghị sử dụng corticosteroid trong zona mà không có liệu pháp kháng virút song hành.

Kết luận và khuyến nghị

Zona có thể xảy ra ở bất kỳ người nào đã từng bị thủy đậu nhưng thường gặp hơn khi tuổi đời càng tăng và ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Chẩn đoán thường được xác lập trên lâm sàng, nhưng một xét nghiệm định lượng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có thể có ích trong những trường hợp không điển hình. Acyclovir, valacyclovir và famciclovir được chấp thuận trong điều trị zona. Những thuốc này dung nạp tốt và tương tự nhau nếu xét riêng về hiệu lực lẫn tính an toàn. Tuy nhiên, do có các đặc điểm dược động học được cải thiện và chế độ liều dùng đơn giản hơn, valacyclovir và famciclovir là những thuốc được ưa chuộng hơn cho điều trị zona. Những bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là những người trên 60 tuổi đau dữ dội lúc đến khám, là những người có nguy cơ cao bị bệnh nặng hơn và có biến chứng, nên được điều trị kháng virút, giống như BN được mô tả trong trường hợp minh họa. Bắt buộc sử dụng liệu pháp kháng virút ở những bệnh nhân zona mắt, chủ yếu để dự phòng các biến chứng ở mắt có tiềm năng gây mù. Nhằm làm giảm thời gian kéo dài và độ nặng của các triệu chứng cấp tính, có thể xét đến một liệu pháp bổ sung với corticosteroid ở những bệnh nhân lớn tuổi nếu không có chống chỉ định. Tiềm năng bị đau nghiêm trọng ở những bệnh nhân zona không nên đánh giá thấp và thường sẽ phải cần đến các loại thuốc giảm đau mạnh. Không một đơn trị liệu nào duy nhất có hiệu quả trong điều trị đau dây thần kinh sau zona. Thường là phải cần đến một liệu pháp kết hợp.

 BS. Lương Trường Sơn