MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẠCH BIẾN
Bạch biến (vitiligo) là tình trạng rối loạn sắc tố của da gây ra do tế bào sắc tố (melanocyte) mất chức năng tạo ra sắc tố dẫn tới biểu hiện tổn thương da là các dát, mảng mất sắc tố. Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ và tâm lý người bệnh chứ không ảnh hưởng nhiều tới tình trạng chung. Bạch biến có 2 thể: segmental (hoặc unilateral) thường khởi phát ở tuổi thiếu niên, tiến triển nhanh, thời gian ngắn, rồi ổn định, thường không tiến triển tiếp; và non-segmental (hoặc bilateral) là thể thường gặp hơn, tiến triển mạn tính, khó tiên lượng, thường liên quan đến miễn dịch. Ngoài ra, có thể phân thành thể khư trú (localized) thường chỉ là một hoặc vài tổn thương ở tại 1 vùng cơ thể; thể lan toả (generalized) tổn thương rộng hơn, nhiều hơn và thể hoàn toàn (universalis) khi tổn thương chiếm trên 80% diện tích cơ thể. Tiến triển của bạch biến thất thường nhưng thường ổn định và tăng dần. Một số ít có thể tự phục hồi sắc tố dần dần. Có nhiều phương pháp điều trị bạch biến nhưng kết quả còn hạn chế, quá trình điều trị kéo dài. Dưới đây là một số phương pháp điều trị được cập nhật trong bài : “Update on skin repigmentation therapies in vitiligo” của tác giả Rafael Falabella và Maria I. Barona đăng trên tạp chí Pigment Cell Melanoma Res. 2009, 22; 42–6 và bài “Vitiligo: new and emerging treatments”, của Torello Lotti và cộng sự, đăng tại tạp chí Dermatologic Therapy, Vol. 21, 2008, 110–117.
1. Điều trị bằng thuốc.
Thuốc thường được dùng dưới 2 dạng: toàn thân và tại chỗ. Điều trị bằng thuốc tại chỗ được chỉ định cho các trường hợp tổn thương dưới 20% diện tích cơ thể và nếu thất bại thì chuyển sang thuốc toàn thân. Các dạng thuốc dưới đây thường được dùng trong điều trị bạch biến:
1.1. Corticosteroids: ngoài tác dụng chống viêm, corticoid còn có tác dụng ức chế miễn dịch bằng cách giảm immunoglobulin và bổ thể. Trong bệnh bạch biến, corticoid cho thấy có khả năng làm giảm hiện tượng gây độc tế bào sắc tố do các kháng thể của cơ thể tạo ra. Corticosteroids tại chỗ là chỉ định hàng đầu đối với bạch biến khư trú và khuyến cáo điều trị với bạch biến trên mặt hoặc tổn thương có kích thước nhỏ ở trẻ em. Các loại corticoid nhẹ như Hydrocortisone được chỉ định, tuy nhiên nhóm 3,4 cho thấy có hiệu quả hơn, thậm chí loại mạnh như clobetasol propionate cũng được sử dụng, tuy nhiên phải rất thận trọng, không nên dùng cho trẻ em và không dùng kéo dài quá 2 tháng. Nếu điều trị bằng thuốc tại chỗ trong vòng 3-4 tháng mà không hiệu quả thì không nên tiếp tục. Một giải pháp khác được thấy có hiệu quả là điều trị bằng các thuốc điều hoà miễn dịch (ví dụ: Tacrolimus) sau đó dùng Corticosteroids. Corticosteroids toàn thân như prednisolone liều 0.3-0.5mg/kg/ngày cũng cho thấy hiệu quả, hoặc một số tác giả sử dụng betamethasone, dexamethasone…cũng đạt tỷ lệ thành công trên 70%.
1.2. Các thuốc có tác dụng điều hoà miễn dịch.
Tacrolimus dùng tại chỗ (biệt dược Protopic) là thuốc ức chế calcineurin hiện nay đã có trên thị trường Việt nam, chủ yếu được các bác sỹ da liễu chỉ định trong viêm da cơ địa, cho thấy tác dụng ức chế sản xuất các cytokine như IL-4, IL-5, IFN gamma, TNF alpha, IL-10 tại tổn thương bạch biến, đồng thời làm tăng hình thành các tế bào sắc tố, nguyên bào sắc tố, yếu tố tế bào gốc (stem cell factor) in vitro. Tarcrolimus còn có ưu điểm hơn corticosteroids là không gây teo da, dãn mạch vv… pimecrolimus cũng thuộc nhóm này và cũng được sử dụng điều trị bạch biến với hiệu quả nhất định.
1.3. Thuốc khác.
Người ta thấy rằng prostaglandin E (PGE) cũng có vai trò trong việc hình thành các tế bào sắc tố gây ra do tia cực tím. Vì vậy PGE2 được dùng bôi tại chỗ cũng cho thấy hiệu quả trong một số nghiên cứu đối với các trường hợp bạch biến dưới 5% diện tích cơ thể.
Các tế bào sắc tố có các thụ cảm thể đối với vitamin D3. Calcipotriol và taclacitol bôi có tác dụng điều hoà miễn dịch tại chỗ, ảnh hưởng đến quá trình biệt hoá và trưởng thành của tế bào sắc tố, tăng tổng hợp sắc tố. Phối hợp calcipotriol tại chỗ và PUVA cho thấy hiệu quả ở một số nghiên cứu, tuy nhiên sử dụng calcipotriol đơn thuần lại ít có kết quả.
5-Fluorouracil dùng tại chỗ sau khi dùng các phương pháp khác như: mài da, laser YAG cũng cho thấy có hiệu quả trong một số nghiên cứu.
Tyrosin dùng tại chỗ hoặc toàn thân, cysteine, vitamin và khoáng chất, clofazimine vv… cũng được thử nghiệm với những kết quả đạt được thất thường và chưa được kiểm chứng.
2. Điều trị bằng Quang trị liệu:
Tia cực tím (UV) là lựa chọn hàng đầu để điều trị các trường hợp bạch biến lớn hơn khoảng 10 - 20% diện tích. Tia cực tím có tác dụng ức chế hoạt động của tế bào lympho T điều hoà (T-regulatory). Tia cực tím còn có tác dụng kích thích tế bào sắc tố sản xuất hạt sắc tố và di chuyển tới các tế bào da. UVB dải hẹp (NB-UVB: 311nm) không những hạn chế tế bào sắc tố bị tiêu diệt mà còn làm tăng số lượng tế bào sắc tố và có hiệu quả trong điều trị bạch biến hơn UVB phổ rộng. Ngoài ra cũng có tác giả dùng UVB với bước sóng 300 – 320nm và có những khoảng đỉnh 311nm để điều trị. UVA có bước sóng 320 – 400nm cũng được dùng tuy nhiên thường trong trị liệu kết hợp quang hoá PUVA. NB-UVB thường dùng liều trong khoảng 0.075J/cm2 – 0.25J/cm2, tăng dần liều khoảng 20% cho đến khi đạt liều đỏ da trung bình. Chống chỉ định quang trị liệu với các trường hợp mắc các bệnh nhạy cảm với ánh sáng như lupus đỏ hệ thống, khô da nhiễm sắc, porphyrin…hoặc các trường hợp đang dùng thuốc mẫn cảm với ánh sáng.
3. Quang hoá trị liệu:
PUVA (Psoralen + UVA) có thể dùng psoralen bôi tại chỗ, hoặc đường uống. Với đường uống, psoralen 0.2-0.4mg/kg uống khoảng 1-1,5 tiếng trước khi chiếu UVA 1-2J/cm2. Các vùng khác trên cơ thể phải được che bằng loại vải chống nắng phổ rộng. Không nên dùng phương pháp này với trẻ dưới 12 tuổi. Nếu dùng loại bôi, 8-methoxy-psoralen 0.01 - 0.1% bôi khoảng 15 - 30 phút trước khi chiếu UVA với liều 0.1 - 0.25J/cm2, 3 lần trong tuần. Ngoài ra, để tận dụng nguồn ánh sáng mặt trời, có thể dùng Trimethyl-psoralen 0.3 mg/kg uống trước 2 – 4 h và sau đó phơi nắng khoảng 10-15 phút. Sau tăng dần thêm 5 phút cho đến khi da đỏ nhẹ. Nên tránh thời gian nắng có cường độ mạnh vào buổi trưa.
Phenylalamine có tác dụng kích thích tế bào sắc tố di chuyển. Dùng 50mg/kg uống, 30 phút – 1 giờ trước khi chiếu UVA với liều 2-12J/cm2. Chống chỉ định trong các trường hợp suy giản chức năng gan, thận, bệnh ác tính, mang thai và cho con bú.
Polypodium leucotomos (PLe) được chiết xuất từ 1 loài dương xỉ Trung Mỹ, có tác dụng điều hoà miễn dịch, ức chế hoạt hoá lympho Th2 và được dùng kết hợp với NB-UVB trong điều trị bạch biến.
Khellin là một furochromone trước đây thường được dùng trong điều trị dãn tĩnh mạch tắc nghẽn. Dùng đường uống 50-100mg/kg, 2h trước khi chiếu UVA 5-15J/cm2 tuỳ vào loại da của bệnh nhân. Khellin khi hoạt hoá bởi UVA có tác dụng kích thích tế bào sắc tố phát triển và sản xuất sắc tố.
4. Phẫu thuật:
Phương pháp ghép da bình thường vào vùng da tổn thương cũng đạt hiệu quả. Các tế bào sắc tố tại vùng da ghép qua quá trình phát triển có khả năng tạo sắc tố và chuyển tới vùng da mất sắc tố, giúp phục hồi sắc tố giống da bình thường. Mặt khác, phẫu thuật tác động tới các tế bào làm tiết ra các cytokine viêm kích thích tế bào sắc tố tăng cường sản xuất và vận chuyển sắc tố tới các tế bào da. Thường dùng phương pháp này cho các trường hợp tổn thương ở vùng da hở, kích thước nhỏ, ở người lớn và là tổn thương ổn định, không tiến triển. Tuy nhiên phương pháp này đôi khi phải làm nhiều lần mới đạt kết quả mong muốn. Không nên dùng phương pháp này trong các trường hợp sẹo lồi, có tiền sử bị tăng sắc tố sau viêm.
Các phương pháp sau đây thường được sử dụng:
4.1. Dùng tế bào thượng bì không qua nuôi cấy: bao gồm cả keratinocyte và melanocyte, được ly tách bằng Trypsin 0.25%, từ thượng bì của người cho rồi tiêm trực tiếp vào trong tổn thương bọng nước tạo ra do áp nitơ lạnh ở vùng da bạch biến. Phương pháp này có ưu điểm lớn là không để lại sẹo.
4.2. Ghép da mỏng: lấy da với độ dày khoảng 0.1-0.3mm, ghép trực tiếp lên vùng tổn thương. Dùng gạc băng ép nhẹ trong vòng 1 tuần. Phương pháp này cũng hạn chế sẹo, thậm chí không có sẹo.
4.3. Ghép da từng mảnh nhỏ: là phương pháp đơn giản và thường dùng nhất. Dùng punch biopsy đột từng mảnh nhỏ kích thước 1-1.5mm và ghép vào các lỗ tương ứng cách nhau từ 3-4mm trên vùng da mất sắc tố. Băng cố định vùng da ghép trong khoảng 1 tuần. Khi lành, các tế bào sắc tố sẽ phát triển và bò ra vùng da xung quanh. Cần làm test bằng cách ghép 1 mảnh nhỏ trước. Nếu thấy sắc tố phát triển lan ra xung quanh thì mới triển khai làm đồng loạt.
4.4. Ghép thượng bì: da ghép được lấy bằng dụng cụ lấy da áp lực âm, lấy bỏ vùng da tổn thương bằng bào da, laser CO2 siêu xung hoặc nitơ lỏng… ghép da lên và phủ bằng tấm film acetate trong khoảng 5 ngày chứ không băng ép.
5. Các phương pháp khác:
5.1. Laser: laser Helium-neon với năng lượng thấp, bước sóng 632.8nm cho thấy tác dụng tăng kích thích tế bào da và tế bào sợi sản xuất bFGF (basic fibroblast growth factor), và tăng biệt hoá nguyên bào sắc tố. Laser excimer có bước sóng 308nm được kiểm chứng qua nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả trong điều trị bạch biến khư trú với thời gian phục hồi sắc tố nhanh hơn dùng NB-UVB.
5.2. Liệu pháp chống oxy hoá: alpha-lipoic acid, vitamins C, E và polyunsaturated fatty acids kết hợp với NB-UVB gần đây cũng được dùng điều trị bệnh bạch biến.
5.3. Làm mất sắc tố (depigmentation): một số trường hợp bạch biến hầu hết toàn thân (universalis) người ta có thể dùng biện pháp tẩy sắc tố ở các vùng da thường để tạo ra tình trạng hoà đồng màu sắc toàn thân giúp cải thiện về mặt thẩm mỹ. Thường dùng Hydroquinoe có chứa monobenzyl ethe 20% bôi 2 lần/ngày trong thời gian 6-12 tháng. Tuy nhiên không dùng phương pháp này với trẻ em và trước khi điều trị cần làm test áp để loại trừ các trường hợp dị ứng. Ngoài ra Laser Q-switched alexandrite, Ruby, YAG… cũng được sử dụng để tẩy sắc tố.
5.4. Cải thiện thẩm mỹ: đây không phải là phương pháp điều trị mà chỉ làm cải thiện về mặt thẩm mỹ bằng cách trang điểm lên các vùng tổn thương giúp cho màu sắc da tại vùng bạch biến trở nên tương đồng với màu da bình thường.
Bảng tóm tắt một số phương pháp điều trị bạch biến:
|
Phương pháp
|
Chỉ định
|
Tác dụng phụ
|
|
Corticosteroid tại chỗ
|
Thể khư trú, chỉ dùng trong khoảng 3 tháng
|
Trứng cá, teo da, giãn mạch, rậm lông, đỏ da.
|
|
Thuốc khác: Tacrolimus, Pimecolimus, Vitamin D, PGE2, chất chống oxy hoá
|
Thể khư trú
|
PGE2 có thể gây kích ứng da khi kết hợp quang trị liệu
|
|
PUVA (Psoralen bôi)
|
Thể khư trú, vị trí ở mặt, thân, chi
|
Đỏ da, bỏng, tổn thương da do ánh sáng, nguy cơ ung thư da
|
|
PUVA (Psoralen uống)
|
Thể khư trú
|
Chóng mặt, đau đầu, co giật, nôn, đục thuỷ tinh thể, nguy cơ ung thư da
|
|
UVB
|
Thể khư trú, lan toả
|
Ngứa, đỏ da, khô da
|
|
NB-UVB
|
Thể khư trú, lan toả
|
Đỏ da dai dẳng
|
|
Tẩy sắc tố
|
Bạch biến toàn thân > 50% bề mặt cơ thể
|
Viêm da tiếp xúc, nguy cơ bỏng nắng, tổn hại da do ánh nắng, bệnh da ác tính,
|
|
Phẫu thuật
|
Tổn thương dạng đám, mảng ổn định trong 2 năm
|
Sẹo lồi, tăng sắc tố, nhiễm trùng.
|
TS. BS. Vũ Tuấn Anh