NẤM SÂU SPOROTRICHOSIS
(Gardener Disease)
1.Dịch tễ và căn nguyên
Nấm sâu Sporotrichosis là một bệnh mãn tính do Sporothrix schenckii gây thương tổn ở da hoặc nội tạng (còn gọi là bệnh gardener - bệnh của người làm vườn).
Đây là một loài nấm lưỡng dạng. Trong tự nhiên nấm thường sống trong đất, cây.
Bệnh được Schencki mô tả lần đầu tiên ở Mỹ (1898), sau đó Beumann (1903) và Ramond phát hiện ở Châu Âu. Năm 1912 Beurmann và Gougerot mô tả chi tiết hình dạng của nấm. Bệnh xuất hiện khắp nơi trên thế giới, chủ yếu ở Mỹ, Mehicô, ngoài ra còn thấy ở Pháp, Liên Xô cũ, Nam Phi. Việt nam cũng xuất hiện bệnh này, thường gặp ở miền Bắc.
Bệnh thường gặp ở nam, khoẻ mạnh, 20 - 30 tuổi, ít gặp ở trẻ em, hay gặp ở những người làm vườn, làm ruộng, thợ nề, trồng hoa hoặc bán hoa, những người tiếp xúc với đất, có nhiều trường hợp lây nhiễm trong phòng thí nghiệm.
2.Triệu chứng lâm sàng.
2.1. Triệu chứng cơ năng: lúc đầu không đau sau thì đau; không sốt.
2.2. Triệu chứng thực thể: có nhiều thể lâm sàng.
- Thể da và bạch huyết: thể này thường gặp nhất.
Khi da, niêm mạc bị xây sát, sang chấn nấm dễ có điều kiện xâm nhập vào da lan truyền theo đường máu hay đường bạch huyết. Tổn thương thường bắt đầu ở tứ chi đặc biệt ở các ngón của bàn tay qua vị trí chấn thương,trầy sướt.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường lứa tuổi lao động.
Thời gian ủ bệnh thường 20-90 ngày.
Thương tổn ở da xuất hiện là những gôm, cục sẩn nổi gờ trên mặt da ở những vị trí khác nhau, nhưng phần lớn ở vùng da hở cẳng chân, cánh tay. Đặc biệt gôm sẩn mọc trên đường bạch huyết. Những gôm, sẩn cục phát triển nhanh, lúc đầu thì cứng di động không đau. Sau đó thì mềm thành mủ, thường đau và không di động. Sự hoá mủ bắt đầu từ bề mặt và điểm giữa của gôm dẫn đến gôm mềm nhũn ở giữa còn bờ viền xung quanh thì hơi cứng. Khi chích nặn có ít mủ hơi quánh, màu hơi vàng, không có kén ngòi như viêm da mủ, đây cũng là hình ảnh đặc trưng của bệnh. Tổn thương có thể tiến triển thành áp xe nhỏ hoặc áp xe lớn nằm sâu dưới da, có màu hồng nhạt, khó tự vỡ mủ. Khi chích nặn thì thường đặc quánh như dầu với màu vàng chanh.
- Thể da đơn thuần: tổn thương da có dạng sùi như hạt cơm, hay mụn cóc, có thể thành u to nhưng không lan ra theo mạch bạch huyết.
- Thể niêm mạc: tổn thương thường là u nhú dạng mụn cóc có mủ, loét thường xuất hiện ở niêm mạc mũi, họng, miệng, khi đó dễ nhầm lẫn với viêm da do vi khuẩn.
- Thể xương khớp: bệnh nhân thượng bị đau, viêm, cứng khớp, chủ yếu khớp lớn như khớp gối,khuỷu, cổ chân, cổ tay, khớp hông và khớp vai ít bị.
- Thể phổi nguyên phát: Rất hiếm, do hít bào tử nấm vào phổi làm sưng hạch rốn phổi, thâm nhiễm phổi.
- Thể cố định: Tổn thương thường gặp nhất thể này là loét tiến triển chậm được bao phủ bởi vảy tiết và có thể sùi lên dạng mụn cơm.một dạng khác của thể này dạng giống trứng cá đặc trưng là những sẩn cuối cùng vỡ và bao phủ bỡi vảy tiết. Thể này không có tổn thương vệ tinh và không di chuyển theo đường bạch mạch.
- Thể lan tràn: Rất hiếm gặp,tổn thương nguyên phát thường không ghi nhận được hoặc tổn thương nguyên phát ở phổi hoặc cơ quan khác. Nhiều cục dưới da xuất hiện đồng thời rải rác trên cơ thể trong cùng một thời gian,các cục này có tính chất và tiến triển giống cục trong thể da và bạch huyết, cuối cùng những vết loét đóng vảy mãn tính. Vi nấm di chuyển đến bề mặt xương, tủy xương, hệ thần kinh trung ương, phổi thận, cơ quan sinh dục, dịch hoàn, vú.
3. Xét nghiệm
- Soi tươi: lấy bệnh phẩm từ mủ, dịch từ vết loét.có thể tìm thấy tế bào nấm men rất dài và có hình ảnh đặc trưng xì gà hoặc hình con thoi, kích thước 6-10*2-3micromet.Nhưng rất khó tìm..
- Nhuộm gram: để loại bỏ nhiễm khuẩn khác hoặc dị vật.
- Nhuộm kháng acid: nhuộm mô và mủ để đánh giá có nhiễm Mycobacterial.
- Nuôi cấy nấm: phân lập được S.schenckii.Đây là nấm lưỡng hình trong môi trường sabouraud dextrose ở nhiệt đọ 25oc khuẩn lạc có đặc tính nấm sợi màu nâu đen, ở 37oc cho nấm men nảy chồi kéo dài ra.
- Nuôi cấy Mycobacterial: để loại trừ nhiễm Mycobacterial.
- Chụp X-quang phổi nếu phổi có triệu chứng.
- Test sporotrichin: test trong da sử dụng kháng nguyên là sporotrichin để chuẩn đoán sprotrichosis nhưng không sử dụng thương quy vì cho tỉ lệ dương và âm tính giả cao.
- Nuôi dịch não tủy, tinh dịch, nước tiểu bằng chọc hút kim nhỏ hoặc mô sinh thiết được chỉ định trong thể lan tỏa.
- Mô bệnh học: Phản ứng u hạt không đặt hiệu với hình ảnh quá sản giả u thương bì. Nhuộm PAS bào tử hình tròn,oval hoặc xì gà trong u hạt,thể hình sao bắt màu ưa acid ở ngoài tế bào ở trung tâm thể này có tế bào nấm men là dấu hiệu đặc biệt của sprotrichosis nhưng rất hiếm thấy.
4.Chẩn đoán phân biệt.
Chẩn đoán phân biệt với: Leishmaniasis; Nhiễm mycobacterium Marium ở da; Nocardiosis; Giang mai nguyên phát; Lao sùi ở da; Tularemia; Bệnh mèo cào; U hạt sinh mủ; U hạt di vật; Dermatophytoses; Blastomycosis; Chromomycosis; Mycetoma; Sẩn do côn trùng; Phong.
5. Điều trị:
5.1. Amphotericin B: được chỉ định sprotrichosis xương, phổi, màng não, lan tỏa.
- Người lớn: Amphotericin B lipit:3-5mg/kg/ngày, hoặc Amphotericin B deoxycholate 0,7-1mg/kg/ngày. Dùng đến khi đáp ứng thì chuyển sang itraconazole.
- Trẻ em: trường hợp Sprotrichosis lan tỏa dùng Amphotericin B deoxycholate 0,7mg/kg/ngày cho đến khi đáp ứng chuyển sang itraconazole
5.2. Itraconazole
- Người lớn:
+ Sprotrichosis da và bạch huyết: 200mg/ngày. Nếu không đáp ứng 200mg x 2 lần/ngày; hoặc 500mg x 2 lần/ngày hoặc thêm kali Iodua.
+ Sprotrichosis xương, phổi 200mg 2 lần/ngày tối thiểu 12 tháng.
+ Sprotrichosis lan tỏa và màng não và sau đáp ứng với Amphotericin B: 200mg 2 lần/ngày tối thiểu 12 tháng.
- Trẻ em: Sprotrichosis lan tỏa và sau đáp ứng với điều trị với Amphotericin B deoxycholate: 6-10mg/kg, không vượt quá 400mg/ngày.
5.3. Potassium iodide (chỉ điều trị cho sprotrichosis da):
- Người lớn: khởi đầu 5giọt x 3lần/ngày và tăng lên cho đến khi dung nạp, không vượt quá 40-50giọt x 3lần/ngày.
- Trẻ em: khởi đầu 1giọt x 3 lần/ngày và tăng lên cho đến khi dung nạp không vượt quá 1giọt/kg hoặc 40-50giọt x 3lần/ngày.
5.4. Fluconazole.
- Người lớn: sprotrichosis da và bạch huyết hoặc da không đáp ứng với itraconazole thì dung liều :400-800mg/ngày.
- Trẻ em: Không chỉ định.
5.5. Terbinafine (chỉ định trong sprotrichosis da và lan tỏa):
- Người lớn: 250-500mg x 2 lần/ngày.
- Trẻ em:không được chỉ định.
5.6. Ketoconazole: Người lớn: 400-800mg/ngày.
6. Tư vấn phòng bệnh: Tránh trầy sướt; Mang khẩu trang.
XEM HÌNH ẢNH NẤM
BS. Lương Trường Sơn