BỆNH HỌC

BỆNH DA TỰ MIỄN - TIÊN ĐOÁN VÀ PHÒNG NGỪA

  

Bệnh tự miễn (autoimmune disease) là tình trạng hệ thống miễn dịch của cơ thể phản ứng lại các thành phần của chính cơ thể đó và tạo ra các kháng thể tấn công các thành phần này. Có các bệnh tự miễn đặc hiệu cho từng cơ quan nhất định như bệnh tuyến thượng thận Addison, bệnh tuyến tuỵ gây đái tháo đường Type I phụ thuộc insulin… và cũng có bệnh tự miễn ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong đó có biểu hiện ở da như: bệnh Lupus đỏ hệ thống, xơ cứng bì vv… Các bệnh tự miễn thường tiến triển, dai dẳng, có những đợt cấp tính và cũng có giai đoạn không biểu hiện triệu chứng lâm sàng mà chỉ biểu hiện bằng các tự kháng thể (auto-antibody) lưu hành. Việc phát hiện các tự kháng thể này khi chưa có biển hiện lâm sàng rất có giá trị để tiên đoán và phòng ngừa bệnh bùng phát bằng cách xác định nguy cơ mắc bệnh và phòng tránh các yếu tố kích hoạt bệnh. Dưới đây là các yếu tố giúp cho việc tiên đoán và phòng ngừa các bệnh da tự miễn được đăng trong bài “Prediction and prevention of autoimmune skin disorders” của tác giả Agmon-Levin Nancy và Shoenfeld Yehuda trên tạp chí Arch Dermatol Res năm 2009, 301:57–64.

1. Giới thiệu:

Trong thế giới công nghiệp, bệnh tự miễn gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư. Bệnh tự miễn hoàn toàn có thể  tiên đoán được ở giai đoạn tiền lâm sàng khi chỉ có biểu hiện lưu hành các kháng thể tự thân. Các kháng thể này không hẳn hoàn toàn là nguyên nhân trực tiếp gây ra bệnh nhưng vào thời điểm xuất hiện, chúng giống như các dấu hiệu chỉ điểm (marker) để tiên đoán nguy cơ phát triển thành bệnh. Bệnh tự miễn thường phát triển qua một thời gian với sự tham gia của nhiều yếu tố như hệ thống miễn dịch, yếu tố về gene, các kích hoạt từ môi trường bên ngoài lên những cá thể nhất định vào thời điểm nhất định và bùng phát.

2. Các yếu tố liên quan đến bệnh:

2.1. Gen:

Gen đóng vai trò quan trọng trong bệnh tự miễn. Các nghiên cứu trên các cặp song sinh đã chỉ rõ điều này trong các bệnh như bạch biến, vảy nến, xơ gan nguyên phát, đái tháo đường. Trong bệnh Lupus, tỷ lệ trẻ sinh đôi cùng trứng liên quan khoảng 25% trong khi trẻ sinh đôi khác trứng chỉ là 2%. Anh hưởng về gen thể hiện rõ qua phức hợp phù hợp tổ chức chủ yếu (major histocompatibility complex - MHC). Bệnh lupus đỏ hệ thống liên quan tới một số allele HLA với nguy cơ 2-12%. Allele DRB1 và DQB1 chiếm 15% trong bệnh Pemphigus vulgaris ở người da trắng. HLA DQ2 hiện diện trong 90% bệnh nhân celiac disease và viêm da dạng herpes (dermatitis herpetiformis – tên khác là bệnh Duhring - Broque) còn lại là liên quan đến HLA DQ8. HLA-DR có liên quan tới bệnh bạch biến, PSORS 1 thì liên quan tới bệnh vảy nến và HLA-Cw6 thì liên quan tới vảy nến khởi phát sớm (trẻ em). Một số gen khác không liên quan tới MHC cũng thấy liên quan tới bệnh tự miễn như ADAM33 trong bệnh hen, NOD2 trong bệnh Crohn. CTLA-4 là yếu tố có vai trò quan trọng trong quá trình tương tác giữa tế bào trình diện kháng nguyên (antigen presenting cells) với lympho T. Thiếu CTLA-4 thấy trong các bệnh vảy nến, bạch biến, lupus đỏ hệ thống, bệnh Grave … Mặc dù gen là yếu tố không đổi nhưng sự phát hiện các gen liên quan và các tự kháng thể sẽ giúp tiên đoán sự phát triển bệnh tự miễn sau này.

2.2. Kháng thể:

Từ lâu, việc phát hiện các tự kháng thể đã được sử dụng trong chẩn đoán, phân loại, tiên lượng bệnh. Gần đây người ta còn dùng để tiên đoán khả năng bệnh sẽ phát trong tương lai. Rất nhiều kháng thể có thể phát hiện được trước khi bệnh khởi phát sẽ được dùng để tiên đoán bệnh. Tự kháng thể da-niêm mạc được chia ra 2 nhóm: nhóm thứ nhất là các tự kháng thể chống lại các tự kháng nguyên (self antigen, auto-antigen – hay kháng nguyên tự thân) hiện diện ở cả da-niêm và các nơi khác. Nhóm này thường có trong các bệnh hệ thống như  lupus đỏ hệ thống (SLE), xơ cứng bì (scleroderma), bệnh Sjogren, viêm bì cơ (dermatomyositis). Nhóm thứ 2 là các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên tự thân hiện diện chỉ ở da và niêm mạc như trong bệnh pemphigus, bạch biến, viêm da dạng herpes… Cả 2 nhóm này đều có thể sử dụng làm dấu hiệu tiên đoán mặc dù đây không phải là yếu tố duy nhất gây bệnh. Kháng thể  anticentromere và antitopoisomerase I có thể phát hiện trước khi có biểu hiện lâm sàng hàng chục năm trong bệnh xơ cứng bì, kháng thể anti-Ro/anti-LA có thể phát hiện trước khi có biểu hiện lâm sàng của hội chứng Sjogren tới 5 năm. Trong bệnh pemphigus, IgG4 cũng có giá trị để tiên đoán bệnh.

 Một số bệnh da và yếu tố tiên đoán thể hiện trong bảng sau:

 Tên bệnh

Kháng nguyên

Gene loci

Yếu tố bên ngoài kích hoạt

Lupus đỏ hệ thống

DsDNA, phospholipids, ribosomal P, Ro, Nucleosome

DR3, DR2, DQ3, A1, B8, C4AQO

Nắng (UVB), hút thuốc, nhiễm khuẩn, thiếu vitamin D

Pemphigus

Desmoglein, Desmocollins, Desmoplakins, E-cadherin, Collagen XVII, Laminin 5, Acetylcholine receptor

DRB1*0402 DQB1*0503

Thuốc: penicillamine, captopril, rifampicin, diệt cỏ, dụng cụ kim loại, nhiệt độ cao, tia cực tím, nhiễm vi rút

Bạch biến

Tyrosinase, TRP-1, TRP-2, Pmel17

DR4, Dw7, DR7, DR1, B13, Cw6, DR53, A19, CTLA-4

Trầy xước, vắc xin, xạ trị, căng thẳng tâm lý, các chất độc tế bào.

Viêm da dạng herpes

Transglutaminase, Gliadin, Endomysial-reticulin, Fibrillin

DQ2, DQ8

Chế độ ăn chứa gluten

Vảy nến

Nuclear, Sn, RNP, calpastatin, HSP60-strep

PSORS1, CTLA-4

Béo phì, hút thuốc, căng thẳng, UVB, vi khuẩn, rượu, thuốc: lithium, chẹn beta, chống sốt rét, ức chế men chuyển


      2.3. Yếu tố môi trường:

Các yếu tố như: tia cực tím, thiếu vitamin D, nhiễm khuẩn, vắc xin, chế độ ăn, stress, hút thuốc và sử dụng một số thuốc có thể kích hoạt hoặc làm vượng các bệnh tự miễn. Hầu hết các yếu tố bên ngoài này có thể thay đổi và phòng tránh cho những người có nguy cơ bệnh tự miễn được xác định qua các yếu tố như gen, kháng thể…

Anh nắng mặt trời trong đó có tia cực tím là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến bệnh tự miễn. Liều thấp UVB làm chết tế bào, liều cao làm hoại tử tế bào một cách bất thường và trình diện các kháng nguyên làm kích hoạt quá trình đáp ứng miễn dịch. Một số kháng thể như Anti Ro tương tác với ánh nắng làm bùng phát lupus đỏ hệ thống.

Vitamin D có rất nhiều ảnh hưởng sinh học, tương tác và điều hoà đáp ứng miễn dịch thông qua sự biệt hoá tế bào lympho B, T, tế bào đuôi gai (dendritic cell - DC) và bộc lộ các thụ cảm thể Toll-like (TLR). Thiếu vitamin D có liên quan đến 1 số bệnh như Lupus đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, đái tháo đường. Do vậy cần bổ sung thêm vitamin D cho các trường hợp bệnh tự miễn.

Liên quan giữa nhiễm khuẩn và bệnh tự miễn được khẳng định trong nhiều nghiên cứu. Nhiễm vi khuẩn, vi rút… ngăn chặn hiện tượng tự dung nạp và khởi động đáp ứng miễn dịch thông qua nhiều cơ chế như: sự tương đồng phân tử, sự thay đổi các bán kháng nguyên (Hapten), tác động gây độc trực tiếp … một số liên quan được công bố như nhiễm Epstein barr virus với SLE, herpes virus với pemphigus và liên cầu, tụ cầu, candida albican với vảy nến. Vắc xin một mặt là bảo vệ cơ thể khỏi nhiễm các căn nguyên gây bệnh nhưng mặt khác nó cũng có thể kích hoạt các bệnh tự miễn ví dụ trong SLE, viêm bì cơ.

Hút thuốc là một yếu tố thường gặp có thể gây bùng phát các bệnh tự miễn. Thuốc lá tác động lên hệ miễn dịch thông qua quá trình đáp ứng viêm của cơ thể, làm mất cân bằng cytokine, và gây chết tế bào do tổn hại DNA dẫn tới hình thành các kháng thể kháng nhân (anti-DNA antibody). Các biểu hiện viêm thận, viêm đa màng, biểu hiện thần kinh trong SLE có liên quan tới hút thuốc lá.

Như vậy có nhiều yếu tố môi trường có thể ảnh hưởng đến bệnh tự miễn, các yếu tố này hoàn toàn có thể phòng tránh được bằng chính bản thân người bệnh hoặc những người có nguy cơ cao.

3. Một số bệnh tự miễn và khả năng tiên đoán khởi phát bệnh, phòng ngừa phát bệnh hoặc vượng bệnh.

3.1. Lupus đỏ hệ thống:

Là 1 bệnh tự miễn, bệnh hệ thống, với tỷ lệ khoảng 40-200 trường hợp trong 100.000 dân. Lupus đỏ hệ thống biểu hiện da rất phổ biến như ban cách bướm ở mặt, viêm da, tổn thương hình đĩa, viêm mao mạch, loét miệng, rụng tóc… SLE có liên quan tới hàng trăm loại kháng thể khác nhau, trong đó một số có vai trò trong căn sinh bệnh và gây tổn hại mô nguyên phát nhưng cũng có nhiều kháng thể mới chỉ là nghi ngờ nhưng chưa có bằng chứng thực sự thuyết phục. Trong nghiên cứu của Arbuckle và cộng sự, 130 mẫu huyết thanh của bệnh nhân SLE được kiểm tra từ trước thấy có tới 88% bệnh nhân có ít nhất 1 loại kháng thể liên quan phát hiện được 3.3 năm trước khi biểu hiện bệnh. Khi đã được chẩn đoán, các kháng thể này còn có tác dụng tiên đoán cơ quan bị ảnh hưởng ví dụ như kháng thể kháng nhân liên quan đến tổn thương thận, Anti-Ro liên quan đến tăng nguy cơ Lupus sơ sinh và ban nhạy cảm ánh sáng. Ngoài ra còn có nhiều yếu tố bên ngoài ảnh hưởng tới bệnh lupus đặc biệt là ánh sáng và một số loại thuốc như thuốc chống loạn nhịp, chống co giật, kháng sinh, thuốc điều trị cao huyết áp. Mặc dù các yếu tố kháng thể có vai trò tiên đoán bệnh nhưng vấn đề điều trị dự phòng hoàn toàn không hiệu quả. Vì vậy quan trọng là việc phòng tránh các yếu tố kích hoạt từ bên ngoài để ngăn ngừa bệnh khởi phát và bùng phát ở những người có gen và kháng thể nguy cơ.

3.2. Pemphigus:

Là nhóm bệnh da bọng nước có cơ chế tự miễn với các kháng nguyên là thành phần của tế bào keratinocyte như Desmoglein, Desmocollins, Desmoplakins, E-cadherin, Collagen XVII, Laminin 5,  kích thích quá trình miễn dịch sản xuất kháng thể như IgG1 và IgG4 chống lại các kháng nguyên này gây đứt cầu nối giữa các tế bào gai hình thành nên tổn thương bọng nước. Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,1-0,5/100.000 người. Thường ở lứa tuổi 40-60 tuổi. Bệnh có khả năng gây tử vong do suy kiệt, nhiễm trùng, nhất là ở người già. Trong 1 nghiên cứu tại Brazil, kháng thể antidesmoglein-1 có thể phát hiện trước khi biểu hiện tổn thương lâm sàng khoảng 1 tháng. Người nhà bệnh nhân cũng được phát hiện có kháng thể này với tỷ lệ dương tính khoảng 30 – 70%. IgG4 kháng desomglein cũng là yếu tố nguy cơ của những người nhà bệnh nhân pemphigus. Do vậy sự hiện diện của các kháng thể này trong huyết thanh người có quan hệ họ hàng với bệnh nhân được xem như một yếu tố tiên đoán quan trọng để tránh các yếu tố kích hoạt như thuốc diệt cỏ, các loại thuốc và các yếu tố đã liệt kê trong bảng ở trên.

3.3. Bạch biến (Vitiligo):

Là bệnh mất sắc tố của da có liên quan đến các bệnh tự miễn khác. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0.1-2% dân số, ở bất kỳ lứa tuổi nào. Bệnh ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh, giao tiếp xã hội và sự hoà đồng. Trong bạch biến, người ta thấy có sự hiện diện của kháng thể kháng tế bào sắc tố, có sự thâm nhiễm tại chỗ bởi các bạch cầu lympho T và B. Một số kháng thể khác như kháng thể kháng TRP-1 và 2 (tyrosinase-related protein); Pmel17 (melanosomal matrix protein gp100 ) cũng được tìm thấy trong bệnh bạch biến tuy nhiên tỷ lệ không cao. Kháng thể kháng tế bào sắc tố thấy trong 50% bệnh nhân bạch biến khư trú, 93% với bạch biến lan toả, 80% với tình trạng bệnh đang tiến triển. Một số kháng thể khác như kháng giáp (antithyroid), kháng thể kháng nhân cũng có liên quan đến bạch biến.

3.4. Viêm da dạng herpes (Dermatitis herpetiformis - DH)

Là bệnh trong nhóm bệnh da có bọng nước với biểu hiện các bọng nước căng, đa dạng, rất ngứa, thường ở người lớn khoảng 30 – 50 tuổi. Bệnh có liên quan với nhạy cảm gluten và gặp trong 25% trường hợp bệnh Celiac (là một bệnh không dung nạp gluten gây tiêu chảy, suy kiệt). Cả 2 bệnh này thường xuất hiện trong cùng gia đình với cùng HLA và kết hợp với các rối loạn tự miễn khác như tuyến giáp, tiểu đường, Sjogren, SLE và U lympho. Kháng nguyên thường thấy trong bệnh DH là transglutaminase có ở da và đường tiêu hoá. Kháng thể thường là IgA1 chống lại transglutaminase-3. các kháng thể trên đều có ý nghĩa để tiên đoán bệnh từ đó đưa ra chế độ ăn kiêng gluten là rất quan trọng để phòng tránh DH khởi phát và bùng phát.

3.5. Vảy nến

Là tình trạng rối loạn tăng sinh tế bào da, rút ngắn chu kỳ tế bào và có liên quan tới cơ chế miễn dịch, tự miễn. Bệnh chiếm tỷ lệ khoảng 1-3% dân số người da trắng, ở Mỹ khoảng 1-2% mắc vảy nến. Tỷ lệ thấp hơn ở châu A và châu Phi. Quá trình viêm trong bệnh vảy nến có vai trò quan trọng của TNFalpha, lympho Th1 và các cytokine của tế bào này. Trong vảy nến, một số kháng thể cũng được tìm thấy như kháng thể kháng nhân,kháng Sn, kháng cytoplasmic ribonucleoprotein. IgG cũng được thấy ở tổn thương vảy nến mà không thấy ở da bình thường của người bệnh. Yếu tố gia đình có liên quan ở khoảng 25% bệnh nhân vảy nến. Tiền sử gia đình có người bị bệnh chiếm tới 71% ở trẻ em bị vảy nến. Một số gen đã được tìm thấy liên quan tới bệnh là PSORS-1. Gen này cũng liên quan đến biểu hiện lâm sàng của bệnh. Có rất nhiều yếu tố  được cho là yếu tố kích hoạt vảy nến như tình trạng stress, béo phì, hút thuốc, các yếu tố môi trường, sử dụng thuốc… Tránh các yếu tố này có thể giúp các đối tượng nguy cơ làm chậm lại quá trình phát bệnh hoặc giảm mức độ khi vượng bệnh.

Tóm lại có rất nhiều yếu tố về gen, miễn dịch (một số tự kháng thể) có thể xác định được trước khi biểu hiện bệnh trên lâm sàng nhờ đó có thể tiên đoán những người có nguy cơ cao xuất hiện bệnh. Một số yếu tố bên ngoài tác động vào những người này có thể gây bùng phát bệnh vì vậy việc ngăn ngừa và phòng tránh các yếu tố này hoàn toàn có thể giúp những người có nguy cơ phòng tránh được sự phát bệnh hoặc vượng bệnh. Điều này rất có ý nghĩa vì hầu hết các bệnh tự miễn đều có khả năng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, thậm chí đến tính mạng người bệnh.  

TS. Vũ Tuấn Anh

 

 

 





Tư Vấn Trực Tuyến


BÁC SỸ LƯƠNG TRƯỜNG SƠN
0922 557 669 - 0913 407 557
(08) 3852 2225

(Sáng: 8h - 11h30, Chiều: 2h - 7h)
Email: dalieudongdieu@gmail.com
dalieuvietnam@gmail.com

Sơ Đồ Đường Đi

Tìm Kiếm

TỪ ĐIỂN

TÌM HIỂU DA CỦA BẠN

Liên Kết Website



BỘ Y TẾ
BỘ Y TẾ - CỤC Y TẾ DỰ PHÒNG
BV Da liễu trung ương Quy Hòa
BV Da liễu TP.HCM
BV Da liễu Trung Ương
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng TP.HCM
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng Quy Nhơn
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng Trung Ương

Quảng Cáo

Liên Hệ: 0913.407.557
Quảng cáo
Quảng cáo
Quảng cáo

FACEBOOK

Số Lượng Truy Cập