BỆNH HỌC

BỆNH DA DO ÁNH SÁNG

 

I. GIỚI THIỆU

Sự nhạy cảm với ánh sáng ở những bệnh nhân mắc bệnh da do ánh sáng có thể giảm hoặc hạn chế nhờ điều trị bằng quang hoá trị liệu với PUVA, quang trị liệu với UVB hoặc các bước song khác. Điều trị này được gọi là làm mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng của bệnh và điều trị được chọn lọc trên những bệnh nhân không có khả năng vượng bệnh. Quản lý một số bệnh như bệnh phát ban đa dạng do ánh sáng (polymorphous light eruption: PMLE) thực hiện dễ và an toàn nhưng ngược lại quản lý bệnh mày đay do nắng và bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng mạn tính không dễ thực hiện vì đòi hỏi phải làm test ánh sáng và theo dõi bệnh nhân chặt chẽ.

Cơ chế làm mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng của bệnh thì chưa được biết, việc sử dụng điều trị này nảy sinh từ sự quan sát một số bệnh nhân PMLE đã mất đi triệu chứng nhạy cảm với ánh sáng vào mùa hè. Điều này được cho rằng sự nám da tạo ra do ánh nắng mặt trời và sự tang sản thượng bì đã tạo ra hiệu quả bảo vệ bệnh. Hiệu quả bảo vệ khu trú trên vùng da có phơi nhiễm với ánh sáng mặt trời nên  mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng, còn những vùng được che chắn không có phơi nhiễm với ánh sáng thì bị nhạy cảm ánh sáng. Tuy nhiên, điều trị PUVA cho bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng có thể làm giảm nhạy cảm ánh sáng, điều này không thể giải thích đơn giản dựa trên sự bảo vệ da. Có lẽ, một số cơ chế cơ ban chịu trách nhiệm trong việc gây ra bệnh đã bị mất hoạt tính do điều trị.

Bảng 1: Những bệnh da do ánh sáng đáp ứng với điều trị UV

Phát ban đa dạng do ánh sáng (PMLE).

Mày đay do nắng.

Bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng mạn tính.

Viêm da do ánh sáng mạn tính.

Chàm cơ địa tăng sinh do ánh sáng.

Rối loạn chuyển hoá porphyrin tạo hồng cầu.

 

II. PHÁT BAN ĐA DẠNG DO ÁNH SÁNG (PMLE)

PMLE là bệnh viêm da do ánh sáng phổ biến và gây khó chịu nhất, chiem 12-21% dân số. Phần lớn bệnh nhân ở mức độ nhạy cảm với ánh sáng và chủ yếu là bệnh nhan có bệnh ở mức độ nhẹ, chỉ gây trở ngại với các hoạt động bình thường ngoài trời ở mức độ tối thiểu. Số bệnh nhân này hiếm khi đi tư vấn bác sỹ và thay vào đó là học cách tránh  ánh nắng mặt trời ở ngưỡng liều mà bệnh đang mắc.

1. Chẩn đoán  và đánh giá

Chẩn đoán và đánh giá bệnh PMLE thì đơn giản và dễ thực hiện (bảng 2). Chẩn đoán được đưa ra dựa vào tiền sử bệnh nhân có phát ban dạng sẩn hoặc dạng sẩn mụn nước bắt đầu hàng giờ hay một ngày, đặc biệt là sau khi phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời, nếu muộn là từ vài ngày đến một tuần hoặc hơn. Y kiến đưa ra là liệu rằng phát ban đó có phải do  UVA hay UVB gây ra không, điều này có thể được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân. Nếu bệnh nhân được bảo vệ bằng lớp kính như kính xe ô tô hay kem chống nắng  thì phát ban này là do tia UVA và ngược lại nếu bệnh nhân không được bảo vệ bằng lớp kính như kính xe ô tô hay kem chống nắng  thì phát ban này là do tia UVB.

Bước tiếp theo là đánh giá mức độ bệnh bằng cách đặt câu hỏi bệnh gây ra cho bệnh nhân sự khó chịu ở mức độ nào? Hiển nhiên cách đánh giá này là rất chủ quan và thay đổi tuỳ từng cá nhân nhưng xa hơn nữa nó sẽ quyết định sự đanh giá và quản lý bệnh. PMLE xảy ra khi phơi nhiễm ánh nắng mặt trời ở vùng nhiệt đới, bệnh nhẹ thì không cần đánh giá và có thể quản lý bằng cách khuyên bệnh nhân tránh phơi nhiễm ở ngưỡng liều mà bệnh đang mắc và bôi kem chống nắng. PMLE xảy ra sau 15 phút phơi nhiễm ánh nắng mặt trời vào mùa xuân ở Baltimor là bệnh nặng nên yêu cầu đánh giá và hơn nữa xem xét việc điều trị bằng UV với mục đích làm mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng. Bước tiếp theo là đánh giá mức độ nặng hay trung bình là:

Quan sát thương tổn ban: ánh nắng mặt trời gây ra ban và như vậy ánh nắng mặt trời là nguồn tia tin cậy nhất gây ra ban. Bệnh nhân biểu hiện sự phát ban trên những vùng phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời.

Sinh thiết: mô bệnh hoc không chẩn đoán PMLE nhưng giúp loại trừ bệnh lupus ban đỏ (LE), điều này có tầm quan trọng thay thế cho chẩn đoán.

Xét nghiệm huyết thanh về bệnh Lupus: bước này là rất quan trọng, nếu không có dấu hiệu nào của bệnh lupus thì quyết định điều trị bằng chiếu UV.

Bảng 2: Chẩn đoán và đánh giá bệnh PMLE

Tiền sử bệnh

Bệnh tạo ra do UVA hay UVB

Mức độ bệnh: nhẹ, trung bình hoặc nặng

Quan sát thương tổn ban, làm sinh thiết và các xét nghiệm bệnh lupus

2. Quản lý bệnh

2.1. Cách thức điều trị

Có nhiều cách điều trị dự phòng khác nhau đã được công bố nhưng cách đưa ra ở bảng 3 là cách có kết quả thoả đáng. Sau một lần điều trị hoàn thành , bệnh nhân phải có một giờ phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời vào buổi trưa của mỗi tuần để duy trì sự bảo vệ. Hoặc nếu không có điều kiện thì phải duy trì điều trị hàng tuần.

Bảng 3: Điều trị UV dự phòng bệnh PMLE

UVB dải hẹp điều trị 3 lần mot tuần trong 5 tuần

PUVA bằng đường uống (uống Psoralen+chiếu UVA), điều trị 3 lần một tuần trong 4 tuần

UVB dải rộng (Broadband UVB) điều trị 5 lần một tuần trong 3 tuần

2.2. Thời điểm điều trị

Điều trị được thực hiện vào mùa xuân cho những bệnh nhân có phát bệnh chủ yếu trong các tháng mùa hè. Đối với những bệnh nhân có kế hoạch đi du lịch ở những vùng có nắng vào mùa đông như Hawaii, đợt điều trị có thể thực hiện ngay trước chuyến đi.

2.3. Những vấn đề xảy ra trong quá trình điều trị

Một nửa số bệnh nhân sẽ phát triển bệnh PMLE trong quá trình điều trị và điều này có thể quản lý bằng bôi corticosteroid dạng mạnh hoặc nếu thương tổn nặng và lan rộng thì điều trị một đợt ngắn bằng prednisolone.

2.4. Kết quả

Quang trị liệu UVB dải hẹp và trị liệu PUVA có kết quả điều trị tương đương nhau với 80-90% bệnh nhân có kết quả phòng bệnh hoàn toàn.

Những bệnh nhân không được điều trị dự phòng thì thường được điều trị ở ngưỡng liều thấp nhất của bệnh và lịch điều trị kéo dài hơn hoặc chuyển sang dải sóng khác. UVB dải rộng ít có hiệu quả phòng bệnh khoảng  60-70%.

II. MÀY ĐAY DO NẮNG

Mày đay do nắng la bệnh ít phổ biến hơn PMLE nhưng gây ra bất lực rõ nét,  những bệnh nhân này thường rất nhạy cảm với ánh sáng.

1. Chẩn đoán  và đánh giá

Tiền sử bệnh thường cung cấp cho chẩn đoán khi bệnh nhân kể lại chi tiết về sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng ngứa, đỏ da và các sẩn phù. Thương tổn xuất hiện dày đặc khoảng vài phút sau khi phơi nhiễm ánh nắng mặt trời và những triệu chứng này tồn tại đến một giờ hoặc hơn. Bệnh chính can xem xét chẩn đoán phân biệt là rối loạn chuyển hoá porphyrin tạo hồng cầu. Bệnh này có thể loại trừ bằng cách xét nghiệm mẫu máu bằng kính hiển vi huỳnh quang. Ban đỏ có thể dễ dàng được tạo ra và vì thế  cách làm tốt nhất để xác định bệnh là cho bệnh nhân phơi nhiễm với dải sóng UVB, UVA và ánh sáng nhìn thấy được. Sử dụng liều tăng dần của dải sóng để đo liều gây mày đay tối thiểu (minimum urtication dose: MUD).

2. Quản lý bệnh

Quản lý bệnh mày đay do nắng thường khó. Kem chống nắng ít có giá trị vì bệnh rất nhạy với ánh sáng và hầu hết bệnh nhân nhạy với UVA và ánh sáng nhìn thấy được. Kháng histamines là thuốc có ích cho số ít bệnh nhân. Điều trị thăm dò  terfenadine liều 60-120mg 2 lần mỗi ngày cũng có hiệu quả đáng kể. Prednisolone thường không có hiệu quả. Làm mất đi sự nhạy cảm bằng phơi nhiễm tia đã thành công trong số ít thử nghiệm và chọn lựa điều trị những bệnh nhân không có khả năng vượng bệnh. Nhiều tiếp cận điều trị đã được sử dụng.

2.1. Quang hóa trị liệu với PUVA đường uống (uống psoralen+chiếu UVA)

Những bệnh nhân không nhạy với tia UVA được điều trị bằng phát đồ thông thường theo chế độ 3 lần mỗi tuần (three times a week: T.I.W).

Những bệnh nhân  nhạy với tia UVA được bắt đầu với 80% liều MUD và liều được tăng lên 0.5J/cm2 mỗi liều điều trị, theo chế độ 3 lần mỗi tuần.

Nếu mày đay xuất hiện thì liều điều trị vẫn giữ và không đổi cho đến khi phản ứng mày đay ngừng lại. Bệnh nhân được hỏi về sự tự phơi nhiễm của họ với ánh nắng mặt trời mỗi tuần một lần và điều trị PUVA được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân có thể chịu được một hoặc hai giờ hoặc hơn nữa sự phơi nhiễm ánh sáng mặt trời vào giữa trưa mà không phát triển mày đay. Yêu cầu điều trị 4-6 tuần để đạt hiệu quả và sau đó bệnh nhân được hướng dẫn duy trì một giờ phơi nhiễm nắng mỗi lần và 3 lần mỗi tuần trong suốt mùa hè. Điều trị giúp hầu hết bệnh nhân chịu đựng được sự phơi nhiễm nắng ít nhất 2 giờ đồng hồ và số  ít bệnh nhân thì có khả năng chịu đựng sự phơi nhiễm nắng suốt ngày. Không có bằng chứng cho rằng điều trị này là khỏi bệnh và vì thế lịch điều trị nên đuợc lặp lại vào mỗi mùa xuân.

2.2. Quang trị liệu

Điều trị với UVB dải hẹp

Bệnh nhân bị mày đay do nắng từ ánh sáng nhìn thấy được điều trị thành công với chiếu UVB 3lần mỗi tuần trong 5 tuần và có khả năng chịu được 3 giờ đồng hồ phơi nhiễm nắng mà không có triệu chứng.

Quang trị liệu UVA

Quang trị liệu UVA không psoralen, sử dụng liều chieu giống như quang hoá trị liệu PUVA cho bệnh mày đay do nắng, hiệu quả làm mất đi sự nhạy cảm với ánh sáng ở một số bệnh nhân nhạy với tia UVA. Điều trị này có hiệu quả trên những bệnh nhân nhạy với các dải sóng khác hay không thì chưa rõ. Tuy nhiên, vấn đề thu hút sự quan tâm là các báo cáo về trường hợp này được điều trị với UVA đơn độc đã đem đến kết quả tăng khả năng chịu đựợc nắng. Rõ ràng là điều trị này cần được đánh giá hơn nữa.

Phơi nhiễm bộc lộ dải sóng

Một tiếp cận nữa là cho bệnh nhân phơi nhiễm một cách thận trọng với bộc lộ dải sóng ở liều đủ để tạo mày đay và lặp lại hàng giờ một cho đến khi da bệnh nhân  không còn phản ứng nữa. Sau đó sự chịu được nắng được duy trì bằng phơi nhiễm hàng ngày. Vì nguy cơ cho phản ứng toàn thân nên một vùng da chỉ được điều trị một lần, vì thế phải mất một tuần hoặc hơn để đạt đến sự chịu được nắng cho toàn cơ thể. Sau đó đòi hỏi bệnh nhân tiếp tục quang trị liệu tại nhà để duy trì trạng thái mất sự nhạy cảm ánh sáng của da.

 

III. BỆNH CHÀM NHẠY CẢM VỚI ÁNH SÁNG MẠN TÍNH

Ba bệnh trong nhóm bệnh  chàm nhạy cảm với ánh sáng man tính đều đáp ứng với cùng phương pháp điều trị là: viêm da do ánh sáng mạn tính (CAD: chronic actinic dermatitis), sẩn ngứa do ánh sáng, chàm cơ địa tăng sinh do ánh sáng. Bệnh nhân biểu hiện ban chàm nhất là trên vùng da phơi nhiem và thường biểu hiện quanh năm nhưng nặng lên vào mùa hè.

1. Chẩn đoán  và đánh giá

Sinh thiết da và nhận biết liều thấp của liều gây bệnh tối thiểu (MED: minimum eliciting dose) trên test ánh sáng với một hoặc nhiều hơn dải sóng (bảng 4) sẽ khẳng định chẩn đoán bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng. Vị trí nơi đáp ứng với đỏ da liều thấp sẽ thường trở thành chàm trong khoảng một tuần. Photopatch testing được yêu cầu ở những bệnh nhân viêm da do ánh sáng  mạn tính (CAD). Những bệnh nhân viêm da do ánh sáng  mạn tính có khuynh hướng trở nên già hơn, thường có nhiều vấn đề về y tế và khi sử dụng prednisolone để ức chế sự nhạy cảm ánh sáng có thể được yêu cầu tư vấn bác sỹ nội khoa.

Bảng 4: Đánh giá bệnh chàm nhạy cảm với ánh sáng mạn tính

Sinh thiết da

Phototesting: UVA, UVB và VL (visible light: ánh sáng nhìn thấy)

Xác định liều gây bệnh tối thiểu

Photopatch testing

Đánh giá bệnh toàn thân

2. Quản lý bệnh

Ba điều trị đã được sử dụng thành công trong bệnh này là: cyclosporine, azathioprin và làm mất sự nhạy cảm với ánh sáng bằng trị liệu UV. Nhưng chỉ có trị liệu UV sẽ được thảo luận ở phần này. Ưu điểm chính vượt trội của trị liệu UV là làm mất sự nhạy cảm với ánh sáng. So với hai điều trị khác (cyclosporine và azathioprin) là bệnh nhân sạch thương tổn, duy trì được trạng thái đó và kéo dài thời gian tái phát.

Làm mất sự nhạy cảm với ánh sáng bằng quang hoá trị liệu

Hầu hết các bệnh nhân này đều rất nhạy cảm với ánh sáng và hoạt động của dải tia gây phát ban gồm UVA. Như vậy nên  trị liệu PUVA không thể sử dụng một mình mà phải được phối hợp với chất ức chế sự nhạy cảm ánh sáng. Trong quá khứ những bệnh nhân được nhập viện trong 2 tuần để trị liệu PUVA với liều lớn prednisolone nhưng ngày nay thì không. Ngày nay, điều trị ngoại trú bằng cách sử dụng prednisolone phối hợp với mycophenolate mofetil. Điều trị được trình bày trong bảng 5. Xét nghiệm công thức máu và sinh hoá máu được làm trước khi bắt đầu chế độ điều trị này và theo dõi công thức máu hàng tuần trong quá trình điều trị mycophenolate mofetil vì nguy cơ gây giảm bạch cầu hạt của thuốc này. Liều bắt đầu của UVA phù hợp với mỗi loại da thường tăng lên liều tối đa thích hợp cho loại da đó. Duy trì điều trị trong thơi gian dài theo chế độ hàng tuần (Q.W: weekly) trong suốt mùa hè và hai tuần một lần (Q2W) trong mùa đông. Thậm chí bệnh có thể tự giảm nhưng thường 2-7 năm.

Bảng 5: Làm mất sự nhạy cảm với ánh sáng bằng PUVA

Liều khởi đầu mycophenolate mofetil là 1 gam 2 lần mỗi ngày

Ba tuần sau bắt đầu liều prednisolone 40mg hàng ngày

Ngày sau đó bắt đầu điều trị PUVA bằng đường uống 3 lần mỗi tuần

Hai tuần sau: bắt đầu giảm liều prednisolone và giảm trong 2 tuần tiếp theo

Ngừng mycophenolate mofetil 4 tuần sau khi ngừng prednisolone và giảm điều trị    PUVA xuống chế độ hàng tuần.

Quang trị liệu UVB dải hẹp

Sẩn ngứa do ánh sáng đã được điều trị với phương pháp này như là đơn trị liệu 3lần một tuần trong 5 tuần đem lại kết quả tốt mặc dù lúc đầu ban đỏ tăng thêm ở hầu hết bệnh nhân.

IV. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ PORPHYRIN TẠO HỒNG CẦU

Có những báo cáo trường hợp sử dụng PUVA và UVB dải hẹp điều trị thành công như là trị liệu phòng ngừa để ức chế sự nhạy cảm ánh sáng của bệnh hiếm gặp này. Những báo cáo này đã chứng minh sự chịu đựng với phơi nhiễm ánh sáng tăng lên với  UVA và ánh sáng nhìn thấy được. Tác giả đã điều trị một bệnh nhân bằng PUVA đuờng uống 3 lần mỗi tuần trong 4 tuần vào mùa xuân và bệnh nhân có thể chịu được ánh sáng hơn 3 giờ trong mùa hè mà không có bất kỳ triệu chứng bệnh nào.  

 

Lược dịch từ: Phototherapy and Photochemotherapy of the skin disease, third edi (2005), Photodermatose, p 205-211.

Tác giả: Warwick L. Morison.

ThS. BS. Nguyễn Thị Thời Loan

 





Facebook
Email: dalieudongdieu@gmail.com
dalieuvietnam@gmail.com

Sơ Đồ Đường Đi

Tìm Kiếm

TỪ ĐIỂN

TÌM HIỂU DA CỦA BẠN

Liên Kết Website



BỘ Y TẾ
BỘ Y TẾ - CỤC Y TẾ DỰ PHÒNG
BV Da liễu trung ương Quy Hòa
BV Da liễu TP.HCM
BV Da liễu Trung Ương
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng TP.HCM
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng Quy Nhơn
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng Trung Ương

Quảng Cáo

Liên Hệ: 0913.407.557
Quảng cáo
Quảng cáo
Quảng cáo

FACEBOOK

Số Lượng Truy Cập