BỆNH VẢY NẾN
(Psoriasis)
ĐẠI CƯƠNG
Bệnh vảy nến là một bệnh đỏ da có vảy mạn tính, xảy ra trên một cơ địa có tính di truyền, xuất hiện theo cơ chế tự miễn dưới tác động của các yếu tố khởi động như stress, nhiễm trùng, chấn thương thượng bì, ...
Bệnh hầu hết là lành tính (trừ một vài thể nặng như vảy nến thể khớp, đỏ da toàn thân do vảy nến, vảy nến thể mủ), nhưng ảnh hưởng rất lớn đến thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.
Bệnh vảy nến gặp ở mọi lứa tuổi (người lớn nhiều hơn trẻ em), mọi giới (nam gặp nhiều hơn nữ), mọi tầng lớp, mọi địa phương, không phụ thuộc vào thời tiết hay khí hậu. Theo Creamer và Barker, 1997, bệnh vảy nến chiếm từ 1 - 3% dân số thế giới (chiếm 5% dân số châu Âu, 2% dân số châu Á và châu Phi). Ở Việt Nam, hàng năm theo thống kê của Bệnh viện Da liễu Trung ương, bệnh vảy nến chiếm 5 - 7% số bệnh nhân đến khám tại các phòng khám Da Liễu. Bệnh phát thành từng đợt, có khi tăng giảm theo mùa.
NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Vẩy nến là do rối loạn biệt hóa lành tính của tế bào da, cụ thể là tăng sinh tế bào thượng bì, nhất là tế bào đáy và tế bào gai dẫn đến rối loạn quá trình tạo sừng. Bình thường chu biệt hóa của tế bào thượng bì là 20 - 27 ngày, trong bệnh vảy nến chu trình này chỉ còn 2 - 4 ngày.
Nguyên nhân của bệnh vảy nến:
Cho đến nay vẫn chưa khẳng định rõ ràng nguyên nhân. Nhưng người ta biết nghĩ nhiều đến yếu tố gen, gen gây bệnh vảy nến nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan dấn HLA-DR7; Bl3, Bl7, B37, BW57... dưới tác động của các yếu tố như stress, nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết, yếu tố vật lý,... gen bệnh được khởi động dẫn đến tăng sinh tế bào thượng bì và hình thành nên bệnh vảy nến.
Các yêu tố liên quan (yếu tố khởi động bệnh):
- Yếu tố di truyền: Khoảng 30% bệnh nhân có yếu tố gia đình (cha, mẹ, anh chị em ruột hoặc họ hàng trực hệ); 70% các cặp song sinh cùng mắc. Các nghiên cứu chỉ ra các kháng nguyên HLAW6, B13, B17, DR7 liên quan đến vẩy nến da và khớp.
- Căng thẳng thần kinh: Các stress có liên quan đến việc phát bệnh và bệnh nặng.
- Yếu tố nhiễm khuẩn: Các ổ nhiễm khuẩn có liên quan đến quá trình phát sinh và phát triển bệnh vảy nến, chủ yếu hay gặp là vai trò của liên cầu.
- Thuốc: Bệnh vẩy nến xuất hiện sau khi sử dụng một số thuốc: chẹn beta kéo dài, lithium, đặc biệt sau khi sử dụng corticoid.
- Yếu tố vật lý: Tổn thương xuất hiện trên những sang chấn cơ học như vết gãi, vết xước, sẹo (hiện tượng Koebner).
- Những yếu tố sinh học, miễn dịch: tại tổn thương vảy nến xuất hiện kháng thể kháng lớp sừng; tăng nồng độ IgA, IgG, IgE trong máu bệnh nhân vảy nến; có nhiều tế bào lympho T xâm nhập vào da vùng bị tổn thương.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Vẩy nến thể thông thường: tổn thương cơ bản là đỏ da có vảy
- Đỏ da: Kích thước dát đỏ to nhỏ khác nhau từ vài tâm đến vài cm, có khi tạo thành mảng lớn giới hạn rõ, số lượng nhiều hay ít tùy thuộc từng bệnh nhân, hơi gờ cao, nền cứng cộm thâm nhiễm nhiều hay ít, có vảy trắng chiếm gần hết nền đỏ chỉ còn lại viền đỏ xung quanh, rộng hơn lớp vảy.
- Vảy da: Trên dát đỏ có phủ một lớp vảy da trắng đục hơi bóng như xà cừ, như màu nến trắng, vảy xếp làm nhiều tầng dễ bong, cạo vảy bong vụn ra như bột, như phấn, nến rơi lả tả. Vảy tái tạo rất nhanh, số lượng vảy nhiều, bong lớp này thì lớp khác đùn lên.
Dấu hiệu giọt sương máu hay cạo Brocq (+): Dùng thìa nạo hay dao mổ cùn cạo từ từ nhẹ nhàng nhiều lần trên bề mặt tổn thương vảy sẽ bong ra vụn như bột trắng, tiếp tục cạo đến một lớp màng mỏng, dai, trong suốt bóc được như "vỏ củ hành", khi bóc hết lớp vỏ này bộc lộ nền da đỏ, rớm máu lấm tấm như giọt sương nhỏ.
- Tổn thương móng: khoảng 25% số bệnh nhân, biểu hiện bản móng có hố lõm nhỏ (như đế khâu của thợ may) hoặc có các đường kẻ dọc theo móng, móng dòn, vụn, dày ở bờ tự do, thường bị nhiều móng cùng một lúc.
- Triệu chứng cơ năng: Ngứa tùy theo từng bệnh nhân, thường ngứa ở giai đoạn bệnh đang tiến triển, ngứa chỉ chiếm 20 - 40% các trường hợp. Một số không ngứa mà cảm thấy khó chịu.
- Triệu chứng toàn thân: không có gì đặc biệt
Vảy nến thể giọt: Tổn thương là các chấm nhỏ từ 1 - 2mm, rải rác khắp người nhất là nửa người trên, màu đỏ tươi có vảy da dày, trắng, mủn dễ bong, hay gặp ở người trẻ.
Vảy nến thể đồng tiền: là hình thái lâm sàng hay gặp nhất với đám tổn thương có kích thước từ 1 - 4 cm, hình tròn, giới hạn rõ.
Vảy nến thể mảng: Tổn thương có kích thước từ 5 - 10 cm khu trú ở vùng tỳ đè như lưng ngực, khuỷu tay, đầu gối... giới hạn rõ, cộm hơn thể khác.
Vảy nến da đầu: Tổn thương là các mảng da đỏ nền cộm, bề mặt tổn thương phủ vảy dày, tổn thương thường lấn ra trán tạo thành một viền gọi là "vành vảy nến", tóc không rụng mà vẫn mọc xuyên qua vảy.
Vảy nến thể đảo ngược: Tổn thương xuất hiện ở các nếp, kẽ da như nách, nếp dưới vú, nếp kẽ mông, bẹn... tổn thương là các mảng da đỏ giới hạn rõ, có thể lan rộng ngoài phạm vi kẽ da, có thể chợt da, nứt da.
Vẩy nến thể đỏ da toàn thân: là thể nặng nhưng ít gặp (chiếm 1%). Toàn thân da đỏ tươi không còn vùng da nào lành, bóng, phù nề, nhiễm cộm, da căng rớm dịch, phủ một lớp vảy ướt, ngứa dữ dội, các nếp da, kẽ da bị nứt trợt và đa rát. Bệnh nhân sốt cao rét run, rối loạn tiêu hoá, suy kiệt dần có thể tử vong do nhiễm khuẩn thứ phát.
Vảy nến thể mủ: là một thể nặng hiếm gặp, xuất hiện tiên phát hoặc trên bệnh nhân vảy nến thể đỏ da hay thể khớp.
- Thể toàn thân: Bệnh nhân sốt cao đột ngột, mệt mỏi, da xuất hiện các dát đỏ lan toả, nổi chi chít mụn mủ kích thước 1 - 2 mm, cảm giác nóng bỏng, về sau mụn mủ khô bong vảy kéo dài nhiều tuần, có thể rụng tóc và có tổn thương móng. Xét nghiệm có bạch cầu đa nhân trung tính cao, tốc độ máu lắng cao, cấy mủ không thấy vi khuẩn.
- Thể ở lòng bàn tay, bàn chân: Xuất hiện mủ ở giữa đám dày sừng lòng bàn tay, bàn chân. Mụn mủ tiến triển từng đợt dai dẳng, có khi phù nề các chi, sốt cao, nổi hạch.
Vảy nến thể khớp: ít gặp. Đa số tổn thương ở da xuất hiện trước hay sau so với xuất hiện tổn thương ở khớp, tổn thương da thường nặng lan tỏa, vảy gồ lên như vỏ sò. Tổn thương khớp như kiểu viêm đa khớp dạng tháp mạn tính, các khớp sưng đau, dần dần biến dạng, hạn chế vận động, một số ngón tay, ngón chân chéo lại. Sau nhiều năm bệnh nhân bị tàn phế, bất động suy kiệt có thể dẫn đến tử vong.
TIẾN TRIỂN
Bệnh tồn tại suốt đời, tiến triển thất thường giữa các đợt bệnh vượng (các đợt đầu thường ngắn) xen kẽ các đợt thuyên giảm, các vị trí ở đầu gối, khuỷu tay thường dai đẳng hơn. Trong quá trình tiến triển tổn thương có thể lan rộng ra xung quanh, khi khỏi để lại vết thâm hay vết bạc màu, sau một thời gian bệnh lại tái phát trên những tổn thương cũ. Người bênh sống khoẻ mạnh, toàn trạng ít bị ảnh hưởng, trừ thể khớp, thể mủ, thể đỏ da toàn thân.
MÔ BỆNH HỌC
Lớp sừng dày lên do có nhiều tế bào á sừng xếp chồng lên nhau. Á sừng là một triệu chứng của bệnh đang hoạt động, còn các tổn thương cũ đã ngừng hoạt động thì lại có quá sừng. Lớp tế bào hạt bị teo đét hoàn toàn chỉ còn lại là một màng mỏng. Lớp gai quá sản, mầm liên nhú dài ra thành hình bầu dục, lớp gai trên đầu nhú bì bị teo, trong lớp gai có bạch cầu đa nhân tập trung tạo thành các ổ áp xe nhỏ, các tĩnh mạch giãn và thành các tĩnh mạch dày lên.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
- Dựa vào tổn thương cơ bản dát đỏ hơi cộm nổi cao hơn mặt da, giới hạn rõ, trên có phủ 1 lớp vảy da dày, trắng mủn dễ bong. Có thể có tổn thương móng kèm theo.
- Cạo Brocq (+).
- Vị trí tổn thương ở da đầu hoặc thân mình, hoặc chỗ tỳ đè như: khuỷu tay, hai mông.
- Toàn trạng bình thường.
- Cơ năng bình thường hoặc ngứa nhẹ nếu bệnh đang tiến triển.
- Tổn thương giải phẫu bệnh lý.
Chẩn đoán thể: dựa vào tính chất tổn thương, vị trí tổn thương để xác định.
Chẩn đoán phân biệt:
- Á vảy nến: tổn thương là ban đa dạng, màu nâu, Cạo vảy bong ra từng mảng (dấu hiệu gắn xi)
- Giang mai II dạng vảy nến: tổn thương là sẩn chắc có viền vảy xung quanh, có tổn thương ở niêm mạc, cạo tổn thương thường chảy máu trước khi hết vảy (cạo Brocq âm tính), các phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai (+)
- Vảy phấn hồng Gibert: dát đỏ có vảy mỏng ở xung quanh, ở giữa da nhăn nheo, vị trí thường ở thân mình, gốc chi, bệnh tự khỏi sau 8- 10 tuần.
ĐIỀU TRỊ
Hiện nay điều trị vảy nến còn nhiều nan giải, có nhiều loại thuốc, có nhiều phương pháp, song chưa có thuốc nào, phương pháp nào điều trị khỏi hẳn mà chỉ tạm thời lui bệnh một thời gian, sau đó lại tái phát do đó người thầy thuốc phải giám sát, quản lý, theo dõi bệnh nhân điều trị theo chỉ định của chuyên khoa đồng thời làm tốt công tác tư tưởng và tư vấn cho bệnh nhân. Nguyên tắc điều trị tối ưu là:
- Làm sạch tổn thương nhanh chóng (khỏi về lâm sàng)
- Hạn chế tái phát (kéo dài thời gian tái phát)
- An toàn, ít độc hại, đơn giản, dễ áp dụng, rẻ tiền.
Tại chỗ:
Dùng các loại mỡ, kem, dung dịch với mục đích bong vẩy, tiêu sừng, hạn chế hình thành nhanh chóng vẩy da như:
- Thuốc bạt sừng bong vảy như mỡ Bensosaly, mỡ Salysile 2%, mỡ Diprosalic, mỡ Betasalic, Lorinden A...
- Dùng các thuốc khử oxy như hắc ín (Goudron)
- Kem Corticoide như: Flucinar, Silanar, Betnovat.,
- Thuốc ức chế sự tăng sinh và biệt hoá của tế bào sừng: Calciportiol (Daivonex)
- Quang hoá trị liệu: phương pháp PUVA (Psoralen + Ultra Violet bước sóng A): uống Psoralen 0,6mg/kg cân nặng (2 - 4 viên). Sau 2 giờ chiếu tia cực tím sóng A (bước sóng 320 - 350 ầm), trung bình 1 - 2 lần/tháng, tổng số khoảng 15 lần.
- Nếu bệnh gặp ở bàn chân thì nên luôn luôn đi giầy có bít tất khi đi ra ngoài đường, điều này sẽ giúp da chân không cảm thấy khô, đồng thời ngăn ngừa các vết nứt ở da bị nhiễm khuẩn.
- Hạn chế tiếp xúc với xà bông.
Toàn thân
- Dùng thuốc ức chế miễn dịch: Cyclosporin A, 2,5-5 mg/kg/24h, liều tấn công từ 3 - 4 tháng, sau đó dùng liều duy trì 1 - 2 năm.
- Vitamin A acide: Soriantan 25-50mg/24h hoặc Tygason 0,7-1 mg/kg/24h x 15 ngày/mỗi đợt .
- Vilamin A: liều 150.000 - 300.000đv/24h x 20 ngày/mỗi đợt.
- Vitamin B12 20 - 30mg/24h x 20 ngày/mỗi đợt
- Vitamin D2 100.000 - 150.000đv x 2 lần/24h x 20 ngày/mỗi đợt.
- An thần: seduxen, gardenal, an thần đông y.
PHÒNG BỆNH
- Luôn giữ gìn, bảo vệ da tránh các sang chấn cơ học, phát hiện sớm, điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn. Tránh để vùng da bị bệnh tiếp xúc với các chất có tính bazơ cao như xà bông, vôi,...
- Điều trị đúng phương pháp, đúng y lệnh, tránh các nguy cơ lạm dụng thuốc hoặc dùng thuốc quá liều hay chiếu tia UV quá mạnh.
- Không được dùng corticoide toàn thân vì có thể đưa đến đỏ da toàn thân.
- Tránh căng thảng thần kinh, cần có chế độ sinh hoạt điều độ.
- Tránh kì cọ và bóc da (hiện tượng Kobner)
- Cẩn thẩn khi dùng thuốc nếu mắc thêm các bệnh về tim mạch.
- Tránh nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn tai, mũi, họng.
- Hạn chế sử dụng các chất kích thích như rượu, cà phê...
- Nên lạc quan với bệnh tật và xác định sống chung hòa bình với bạn mình – VẢY NẾN.
BS. Lương Trường Sơn.