KHÁNG NẤM

THUỐC KHÁNG NẤM
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM DA DẦU

 

Viêm da dầu (VDD) là một bệnh viêm mạn tính, bệnh tác động trên những vùng da giàu lipid như: da đầu, kẽ mũi má, tai, vùng lông mày và cổ. Tỷ lệ mắc bệnh VDD ở người lớn có miễn dịch tốt vào khoảng 1-3%, bệnh thường gặp ở nam hơn nữ. Gàu dùng để chỉ trạng thái bệnh nhẹ nhất hoặc khi bắt đầu bị bệnh, nó tác động khoảng 5-10% dân số. Tổn thương của VDD có xu hướng nặng lên vào mùa đông. Tuy vậy, ảnh hưởng của ánh nắng mặt trời với VDD là không rõ ràng. Trong khi có bằng chứng cho rằng phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời có thể cải thiện triệu chứng của bệnh, vấn đề này cũng đã được báo cáo ở một số bệnh nhân xuất hiện VDD sau khi điều trị bằng Psoralen + UVA cũng như PUVA.

Nấm men Malassezia

 Nấm men ưa lipid của giống Malassezia(trước đây gọi là Pityrosporum) là hội ký sinh bình thường được tìm thấy trên da người. Trong lịch sử người ta nghĩ rằng giống này gồm 2 loài: P.orbicular và P.ovale, các loài này được biệt hóa khác nhau cơ bản về hình thái tế bào. Năm 1996 Gueho và cộng sự xếp giống này gồm 7 loài: M.globosa; M.restrica; M.obtuse; M.slooffiae; M. sympodialis; M.furfur; và 1 loài không ưa lipid là M.pachydermatis. Gần đây 2 loài malassezia đã được nhận biết gồm: M. dermatis được phân lập từ bệnh nhân viêm da cơ địa và M. equi (cái tên gọi này người ta còn đang lưỡng lự chưa dứt khoát; loài này trước đây chưa được mô tả) được phân lập từ da của những con ngựa khỏe mạnh.

Nhiều năm qua, trong khi nấm men Malasseziaddax được biết đến là nguyên nhân gây bệnh, thì sự liên quan giữa VDD và nấm men này đã là một vấn đề tranh cãi. Hầu hết các bằng chứng về vai trò gây bệnh của nấm men Malassezia là lời giải đáp về hiệu quả của các thuốc kháng nấm trong điều trị VDD. Bệnh được cải thiện tương ứng với sự giảm số lượng Malassezia, trong khi Malassezia xuất hiện trở lại thì dẫn đến tái phát bệnh. Năm 1984 Shuter phân tích số liệu nghiên cứu, ông đã kết luận rằng: P.ovale là căn nguyên của VDD. Từ đó đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của Malassezia cũng như điều trị VDD bằng các thuốc kháng nấm toàn thân và tại chỗ. Vấn đề này đã gợi ý rằng suy giảm chức năng miễn dịch do nấm men Malassezia có thể là nguyên nhân của VDD, ngay cả khi số lượng nấm men Malassezia bình thường vẫn có thể bắt đầu một phản ứng viêm. Watanabe và cộng sự đã lượng giá hiệu quả của Malassezia trong sản sinh ra Cytokine bởi các tế bào sừng của người. Nhóm nghiên cứu đã cho thấy nấm men này có khả năng gây ra quá trình sản sinh Cytokine và có sự khác biệt trong hoạt động gây ra quá trình sản sinh Cytokine giữa các nấm men Malassezia.

Faegemann và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu về sự đáp ứng miễn dịch trên những bệnh nhân VDD, đã phát hiện thấy sự gia tăng các tế bào diệt tự nhiên (NK: natural killer) và tế bào CD16 kết hợp với hoạt hóa bổ thể. Ở một số bệnh nhân VDD có số lượng lớn tế bào lympho trong hệ tuần hoàn được hoạt hóa (kháng nguyên bạch cầu người (HLA-DR4 (+): Human Leucocyte Antigen). Điều này khiến ông đưa ra giả thiết rằng: có sự hoạt hóa gián đoạn của hệ thống miễn dịch, bằng chứng là: VDD thường xảy ra hơn ở bệnh nhân AIDS, gợi ý rằng cơ chế miễn dịch có thể đã bị ảnh hưởng. Những nghiên cứu này đã chứng minh giả thiết nấm men Malassezia tham gia vào cơ chế bệnh sinh của VDD.

Các thuốc kháng nấm

Cho đến gần đây, điều trị bằng Corticosteroid đã được sử dụng để làm giảm viêm và đỏ da cho những tổn thương trong VDD. Tuy nhiên, sử dụng kéo dài các chế phẩm Corticosteroid sẽ xảy ra các tác dụng phụ như: teo da hoặc dãn mạch. Hơn thế, sử dụng kéo dài các Corticosteroid mạnh có thể dẫn đến viêm da tiếp xúc và những tổn thương giống trứng cá đỏ. Không giống như các Corticosteroid, thuốc kháng nấm không có các tác dụng phụ như vậy khi điều trị nhiều đợt.

Điều trị bằng thuốc kháng nấm tại chỗ có kết quả trên hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, thuốc kháng nấm dạng uống có thể thành công trong VDD nặng hoặc lan tỏa. Bảng I và II tóm tắt thuốc kháng nấm toàn thân và tại chỗ trong điều trị VDD.

Azole

Các Azole là nhóm đại diện rộng dãi nhất trong các thuốc kháng nấm được sử dụng để điều trị VDD. Nhiều Azole đã được sử dụng ở cả 2 dạng: toàn thân và tại chỗ. Thuốc kháng nấm Azole được chia thành 2 nhóm dựa vào cấu trúc cơ bản của nó: Imidazole có cấu trúc vòng 5 cạnh với 2 Nitrogen và Triazole có cấu trúc vòng 5 cạnh với 3 Nitrogen.

Các Azole ức chế quá trình biến đổi của Lanosterol thành Ergosterol, một thành phần rất quan trọng của màng tế bào nấm nhờ quá trình ức chế men Cytocrom P450 (CYP). Đây là cơ chế kìm nấm dẫn đến sự thiếu hụt Ergosterol và tích luỹ các chất tiền Sterol như là Lanosterol, kết quả là màng tế bào bị phã vỡ, chức năng và sinh sản tế bào bị tổn hại.. Vì CYP ở động vật có vú tác động đến quá trình tổng hợp Steroids như là Testosterone, Cortisol và Aldosterol. Các thuốc kháng nấm liên quan đến CYP thì có thể gây độc. Itraconazole, Fluconazole kết hợp với CYP kém hơn so với Ketoconazole do vậy ít gây tác dụng phụ hơn.

Cùng với đặc tính kháng nấm, một số Azole như: Bionazole, Itraconazole và Ketoconazole còn có hoạt tính kháng viêm, hoạt tính kháng viêm của các thuốc này nhờ sự ức chế 5-Lipoxygenase, thuốc ngăn cản quá trình tổng hợp Leukotriene B4 ở da. Với đặc tính kháng viêm này, các thuốc kháng nấm có thể làm giảm các triệu chứng của VDD.

Có nhiều thuốc dạng bôi của các Azole trong điều trị VDD. Nhìn chung các dạng thuốc này có hiệu quả cao.

Điều trị VDD bằng các thuốc kháng nấm dạng uống: Ketoconazole 200mg/ngày trong 4 tuần. Gần đây sử dụng Itraconazole dạng uống có ái tính cao với các mô sừng như: da, tóc và móng thuốc tồn tại lâu ở da từ 2-4 tuần, do vậy nó có thể được sử dụng từng đợt ngắn.

Allylamine

Terbinafine là một Allylamine có hoạt phổ kháng nấm rộng đối với nấm da, nấm mốc, nấm nhị hình thái và nhiều dạng nấm men. Terbinafine ngăn cản quá trình sinh tổng hợp Sterol của nấm, đặc biệt là ức chế phản ứng oxy hoá Squalene dẫn đến tích luỹ Squalene nội bào, đây là cơ chế diệt nấm. Ngược lại với các Azole, Terbinafine không liên quan đến CYP, nhưng nó ức chế quá trình tạo thành Ergosterol ở giai đoạn sớm hơn. Terbinafine dạng thuốc bôi có hiệu quả với VDD và dạng thuốc uống có thể có hiệu quả.

Sau khi uống Terbinafine được phân bố nhanh đến lớp sừng, móng và tóc qua đường máu và cũng khuyếch tán trực tiếp qua thượng bì và trung bì. Terbinafine dạng thuốc bôi cũng có hoạt tính kháng viêm In vitro. Dạng thuốc uống Terbinafine không có hoạt tính kháng viêm in vivo.

Benzylamine

Butenafine là một gốc Benzylamine tổng hợp, có cơ chế hoạt động và cấu trúc tương tự như Allylamine. Thuốc ức chế phản ứng oxy hoá Squalene: Quá tình này ức chế tổng hợp Ergosterol và tăng nồng độ Squalene dẫn đến gây độc trong tế bào nấm. Butenafine có tác dụng diệt nấm in vitro đối với M.furfur và nấm da nhưng có tác dụng kìm nấm đối với Candida albicans.

Sau khi bôi, nồng độ thuốc có tác dụng diệt nấm được duy trì ở trên da và nhất là trong 72 giờ. Butenafine bôi tại chỗ cũng có hoạt tính kháng viêm.

Hydroxypyridone

Ciclopirox là một thuốc kháng nấm gốc Hydroxypyridone, nó cũng có đặc tính kháng viêm và kháng vi khuẩn. Thuốc đã được biết đến với cái tên Ciclopirox cho thấy tỷ lệ hiệu quả/dung nạp tốt trong các thể VDD từ nhẹ đến trung bình. In vitro, Ciclopirox có cả 2 hoạt tính diệt nấm và kìm nấm với phổ tác dụng rộng cho nhiều loại nấm, cũng như trong in vitro thuốc có hoạt tính kháng vi khuẩn Gram (+) và Gram (-). Hoạt tính kháng viêm của Ciclopirox được chứng tỏ bởi các bạch cầu đa nhân ở người. Ciclopirox ức chế tổng hợp Prostaglandin và Leukotriene. Thuốc cũng có hiệu quả kháng viêm nhờ ức chế 5-Lipoxygenase và Cyclooxygenase.

Ngược lại với các thuốc kháng nấm khác, Ciclopirox không làm thay đổi quá trình tổng hợp sterol. Thay vào đó nó đóng vai trò ức chế sự hấp thu các hợp chất quan trọng, và ở nồng độ cao thuốc cũng có hiệu quả làm thay đổi tính thấm của màng tế bào. Ciclopirox cũng có thể gây ra hiện tượng Chelate của các Cation đa hoá trị, do vậy ức chế các Enzyme phụ thuộc kim loại dẫn đến sự giảm sút quá trình oxy hoá trong tế bào nấm.

Thuốc điều hoà miễn dịch tại chỗ

Pimecrolimus và Tacrolimus là một phần của nhóm thuốc không steroid điều hoà miễn dịch thuộc nhóm Macrolactam. Thuốc có hiệu quả kháng viêm nhờ ức chế các Cytokine liên quan đến các quá trình đáp ứng viêm. Tacrolimus có hoạt tính kháng nấm mạnh đối với M.furfur. Nhờ có đặc tính kháng viêm và kháng nấm mạnh nên các thuốc này có hiệu quả cao trong điều trị VDD. Trong một nghiên cứu mở 18 bệnh nhân VDD đã dược điều trị thành công với Tacrolimus.

Kết luận

Hiện nay các bằng chứng khoa học đã thừa nhận nấm men Malassezia là nguyên nhân trực tiếp gây ra VDD.

Mặc dù triệu chứng lâm sàng có thể giảm với trị liệu kháng viêm, loại bỏ nấm men Malassezia trên da sẽ dẫn đến giảm VDD. Việc sử dụng rộng dãi các chế phẩm: Kem, dầu gội và các thuốc kháng nấm dạng uống là an toàn và hiệu quả trong điều trị VDD.

Vì VDD là một bệnh thường tái phát, nên điều trị dự phòng nhằm giảm bệnh và giảm tái phát. Dầu gội Ketoconazole 2% có thể có hiệu quả phòng tái phát khi sử dụng dự phòng một lần cho mỗi tuần. Miconazole tại chỗ, bôi 2 lần mỗi tháng là một phác đồ dự phòng có hiệu quả.

Đặc biệt trong VDD lan toả thì thuốc điều trị theo đường uống có thể tốt hơn. Trong một nghiên cứu mở 30 bệnh nhân đã được sử dụng phác đồ dự phòng với Itraconazole 200mg/ ngày trong 2 ngày đầu tiên của mỗi tháng sau khi đã điều trị thành công 1 tuần với Itraconazole 200mg/ngày. 9 tháng sau khi bắt đầu điều trị có 28 trong 30 bệnh nhân không thấy tái phát.

 

Bảng 1 Hiệu quả của các thuốc kháng nấm tại chỗ trong điều trị VDD.

Tên thuốc

Dạng

Azole: Imidazole

 

Bifonazole

1% mỡ + 40% ure

 

1% Dầu gội

 

1% Kem

Climbazole

0,65% Dầu gội

Ketoconazole

1% Dầu gội

 

2% Dầu gội

 

2% Kem

 

2% Gel sủi bọt

 

2% Dầu trong nước nhũ tương

Metronidazole

1% Gel

Miconazole

2% Dung dịch

 

2% Gel + 0,05% desonide

 

2% Dầu gội

Azole: Triazole

 

Fluconazole

2% Dầu gội

Allylamine

 

Terbinafine

1% Dung dịch

Benzylamine

 

Butenafine

1% Kem

Hydroxypyridone

 

Ciclopirox

0.77% Gel

 

1% Dầu gội

 

1% Kem

Topical immunomodulator

 

Pimecrolimus

1% Kem

Tacrolimus

0,1% Mỡ

Khác

 

Pyrithione zinc

1% Dầu gội

 

2% Dầu gội

Selenium sulfide

2,5% Dầu gội

Dầu cây trà

5% Dầu gội

Mật ong

90% Dung dịch trong nước

 

Bảng II: Hiệu quả của thuốc kháng nấm toàn thân trong điều trị VDD.

 

Nhóm thuốc

Thuốc kháng nấm

Phác đồ

Azole (Imidazole)

Ketoconazole

200mg/ngày trong 4 tuần

Azole (Triazole)

Itraconazole

200mg/ngày trong 7 ngày

Allylamine

Terbinafine

250mg/ngày trong 4 tuần

 

(Theo  American Journal of Clinical Dermatology 2004)




Tư Vấn Trực Tuyến


BÁC SỸ LƯƠNG TRƯỜNG SƠN
0922 557 669 - 0913 407 557
(08) 3852 2225

(Sáng: 8h - 11h30, Chiều: 2h - 7h)
Email: dalieudongdieu@gmail.com
dalieuvietnam@gmail.com

Sơ Đồ Đường Đi

Tìm Kiếm

TỪ ĐIỂN

TÌM HIỂU DA CỦA BẠN

Liên Kết Website



BỘ Y TẾ
BỘ Y TẾ - CỤC Y TẾ DỰ PHÒNG
BV Da liễu trung ương Quy Hòa
BV Da liễu TP.HCM
BV Da liễu Trung Ương
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng TP.HCM
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng Quy Nhơn
Viện sốt rét - ký sinh trùng - côn trùng Trung Ương

Quảng Cáo

Liên Hệ: 0913.407.557
Quảng cáo
Quảng cáo
Quảng cáo

FACEBOOK

Số Lượng Truy Cập